Demenza e Disturbo Neurocognitivo Maggiore

Definizione

Perdita acquisita di abilità cognitive o comportamentali. Nella definizione classica di demenza sono compromessi 2 o più domini cognitivi; nel DSM-5/DSM-5-TR (disturbo neurocognitivo maggiore) basta un declino significativo in ≥ 1 dominio (attenzione complessa, funzioni esecutive, apprendimento e memoria, linguaggio, percettivo-motorio, cognizione sociale), documentato da anamnesi e test, che interferisce con l'indipendenza nelle attività quotidiane; nel disturbo neurocognitivo lieve (≈ MCI) il declino è modesto e l'indipendenza è conservata. Domini da esplorare:

Memoria (apprendimento/richiamo)
Linguaggio
Funzioni esecutive (pianificazione, organizzazione, sequenziamento)
Abilità visuospaziali
Gnosi (riconoscimento oggetti/persone)
Prassie (compiti motori)
Calcolo
Abilità socio-emozionali (gestione impulsi, interazione)

Attenzione preservata: il deficit non deve comparire esclusivamente in corso di delirium/encefalopatia.

Compromissione delle ADLs, funzione sociale/occupazionale.

Decorso: cronico (mesi-anni) o rapidamente progressivo (settimane-mesi).

DD: Delirium (attenzione compromessa, insorgenza rapida, fluttuante), depressione ("pseudodemenza"). MCI e invecchiamento normale non impattano sulle ADLs. Per i criteri eziologici aggiornati (AD 2024, DLB 2017, FTD, vascolare) vedi Criteri diagnostici delle demenze.

Epidemiologia

Età >65 anni è il principale fattore di rischio. AD (60-80%) è la causa più comune in Europa.

Frequenti eziologie multiple (es. AD + demenza vascolare).

Forme rare: ereditarie, acquisite, malattia da prioni, encefalopatia di Hashimoto, demenze paraneoplastiche.

Approccio diagnostico

Storia: Anamnesi paziente/familiari, sintomi di esordio, domini cognitivi, neurocomportamentali, neuropsichiatrici, ADLs, decorso temporale, sintomi non neurologici, anamnesi sociale (fumo, alcool, partner multipli).

Obbiettività: Stato mentale, EON, esame generale.

Test standardizzati: MMSE, MoCA (con correzione per età e scolarità, vedi Test e questionari), ADL/IADL, NPI per i sintomi neuropsichiatrici.

Esame neurologico: NNCC, motoria (parkinsonismo, motoneurone), sensitivo, riflessi, segni cerebellari, deambulazione.

Valutazione neuropsicologica: Test standardizzati per pattern/grado di deficit, umore, psicosi, cooperazione.

Studi diagnostici

Laboratorio: Emocromo, elettroliti, calcio, glicemia, funzionalità renale/epatica, TSH, B12, folati, sifilide, HIV. Puntura lombare nei casi selezionati: biomarcatori AD (Aβ42/40, p-tau181, t-tau), RT-QuIC e 14-3-3 se sospetta CJD, cellule/proteine/anticorpi se sospetta encefalite autoimmune. Altri: reumatologici, tossicologici, paraneoplastici, ECG.

Neuroimmagini: RM encefalo (o TC senza m.d.c. se la RM non è eseguibile) in tutti i pazienti; FDG-PET o SPECT perfusionale nei casi dubbi; DaT-SPECT e scintigrafia MIBG se sospetta DLB; PET amiloide (o liquor) per confermare la patologia AD; PET tau e biomarcatori plasmatici (p-tau217) in via di introduzione nei centri specialistici.

Altri test: EEG (CJD, crisi non convulsive), EMG/ENG (MND), angiografia cerebrale (vasculite SNC), biopsia cerebrale, test genetici (FTD, Huntington, PD familiare).

Idiopatiche	Infettive/Infiammatorie	Neoplastiche	Vascolari/Traumatiche	Tossiche/Metaboliche	Pediatriche
AD, DLB, PDD, PSP, CBS, FTD, malattia da prioni	Prioni, AIDS, sifilide, PML, vasculiti, SM, paraneoplastiche, encefalopatia di Hashimoto	Tumori SNC, gliomatosi, metastasi, linfoma non Hodgkin	Demenza vascolare (Binswanger), ematoma subdurale cronico, encefalopatia traumatica cronica	Alcool, metalli pesanti, monossido di carbonio, radio-indotta, deficit vitaminici (B1, B12, acido nicotinico), endocrinopatie (ipotiroidismo, insufficienza surrenalica), IRC, malattie epatiche croniche, patologie mitocondriali	Lipofuscinosi ceroide cerebrale, malattie d’accumulo, adrenoleucodistrofie

Dz	Sintomi iniziali	Domini coinvolti	Sintomi psichiatrici	EON	Imaging/Biomarcatori
AD	Perdita di memoria episodica (varianti atipiche: logopenica, visuospaziale/PCA, frontale)	Memoria episodica compromessa	Apatia/depressione	Inizialmente normale	Atrofia ippocampo e corteccia temporo-parietale, ipometabolismo temporo-parietale, PET amiloide +, CSF ↓ Aβ42 (Aβ42/40), ↑ p-tau e t-tau
FTD	Apatia, scarso giudizio, linguaggio	Frontale/esecutivo, linguaggio (risparmio visuospaziale)	Apatia, disinibizione, iperoralità, perdita empatia	Se PSP/CBD: paralisi sguardo verticale, rigidità assiale, distonia, mano aliena, MND	Atrofia frontale/temporale, ↓ metabolismo, risparmio lobo parietale posteriore
DLB	Allucinazioni visive, RBD, fluttuazioni, parkinsonismo	Visuospaziali, frontali esecutivi (risparmio memoria breve termine)	Allucinazioni visive, depressione, deliri	Parkinsonismo	Relativa conservazione dell'ippocampo; ↓ captazione DaT-SPECT, ↓ captazione MIBG; ↓ metabolismo/perfusione occipitale (cingulate island sign); PSG: REM senza atonia
CJD	Demenza, ansia, disturbi movimento, sintomi visivi	Variabile	Depressione, ansia	Mioclono, rigidità, parkinsonismo, cecità corticale	Iperintensità DWI/FLAIR (nastro corticale, talamo, nuclei della base); liquor: RT-QuIC (molto specifico), 14-3-3; EEG: complessi periodici
Vascolare	Apatia, difficoltà giudizio, cadute, ipostenia focale	Frontale/esecutivo, rallentamento cognitivo (può risparmiare memoria)	Apatia, depressione	Rallentamento motorio, spasticità (può essere normale)	Infarti cortico-sottocorticali, confluenza lesioni sostanza bianca

Fonti principali: American Psychiatric Association, DSM-5-TR (2022), criteri per disturbo neurocognitivo maggiore e lieve. McKhann GM et al., criteri NIA-AA per la demenza di Alzheimer, Alzheimers Dement 2011. Jack CR Jr et al., criteri biologici e stadiazione dell'AD, Alzheimer's Association Workgroup, Alzheimers Dement 2024. McKeith IG et al., quarto consenso DLB, Neurology 2017. Rascovsky K et al., criteri bvFTD, Brain 2011; Gorno-Tempini ML et al., varianti di PPA, Neurology 2011. Hermann P et al., diagnosi della CJD sporadica (RT-QuIC), Lancet Neurol 2021. Revisione ottobre 2026.