Gestione Dolore Neuropatico

🔹 Algoritmo Decisionale

flowchart TD A[Diagnosi Dolore Neuropatico
DN4 ≥4, painDETECT ≥19] --> B{Intensità NRS} B -->|1-3
Lieve| C[Monoterapia di prima linea a bassa dose
+ Approccio non farmacologico] B -->|4-6
Moderato| D[PRIMA LINEA
TCA - SNRI - gabapentinoidi] B -->|7-10
Severo| E[PRIMA LINEA
+ Valutazione combinata] D --> F{Tipo} E --> F F -->|Diabetica| G[Duloxetina 30mg/die
o Pregabalin 75mg bid
o Amitriptilina 10-25mg sera] F -->|Post-erpetica| H[Pregabalin 75mg bid
o Gabapentin 300mg tid
± Lidocaina 5% cerotto se localizzata] F -->|Chemio| I[Duloxetina 30mg/die] F -->|Trigemino| J[Carbamazepina 200mg bid
o Oxcarbazepina 300mg bid] G --> K{Risposta 4-6 sett?} H --> K I --> K J --> K K -->|Efficace ≥30%| L[Continuare] K -->|Parziale 15-29%| M[Ottimizzare dose
o Combinare] K -->|Inefficace <15%| N[SECONDA LINEA] N --> O[Capsaicina 8% cerotto
Lidocaina 5% cerotto
Tramadolo] O --> P{Risposta?} P -->|No| Q[TERZA LINEA
Oppioidi forti - BTX-A - rTMS
Centro specialistico] style A fill:#e1f5fe style D fill:#c8e6c9 style N fill:#fff3e0 style Q fill:#ffebee

🔹 Classificazione per Tipo

🔸 Neuropatia Diabetica

Prevalenza: polineuropatia in ~50% dei diabetici; dolorosa nel 20-25%
Prima scelta: Duloxetina, Pregabalin, Amitriptilina
Note: Controllo glicemico fondamentale; neuropatia dei piedi → anche capsaicina 8%

🔸 Nevralgia Post-Erpetica

Definizione: Dolore >3 mesi post-zoster
Prima scelta: Gabapentinoidi, TCA
Topici: Lidocaina 5% (da considerare per prima nell'anziano/fragile se dolore localizzato), Capsaicina 8%

🔸 Neuropatia Chemio-Indotta

Agenti: Platino, Taxani
Prima scelta: Duloxetina (unico farmaco con evidenza moderata, ASCO 2020)
Note: Nessun farmaco raccomandato per la prevenzione

🔸 Nevralgia Trigemino

Caratteristiche: Dolore lancinante
Prima scelta: Carbamazepina 200-1200 mg/die o Oxcarbazepina 300-1800 mg/die (EAN 2019)
Note: RM encefalo per escludere forme secondarie; chirurgia se refrattaria

🔹 PRIMA LINEA - Farmaci

PREGABALIN

Meccanismo: Modulatore canali calcio (α2δ-1)

Periodo	Dose	Frequenza
Giorni 1-7	75 mg	2x/die (150 mg/die)
Giorni 8-14	150 mg	2x/die (300 mg/die)
Dopo altri 7 gg, se necessario	300 mg	2x/die (600 mg/die = dose massima)
Anziani/fragili	25-50 mg	2x/die, incrementi più lenti

Aggiustamento renale (RCP): CrCl 30-60: 75-300 mg/die | CrCl 15-30: 25-150 mg/die | CrCl <15: 25-75 mg/die | dose supplementare dopo emodialisi. Sospendere gradualmente (≥1 settimana). Attenzione a sedazione, vertigini, edemi, aumento di peso, uso improprio.

GABAPENTIN

Meccanismo: Modulatore canali calcio (α2δ-1)

Settimana	Dose	Frequenza	Tot/die
1	300 mg	1x sera	300 mg
2	300 mg	2x/die	600 mg
3	300 mg	3x/die	900 mg
4+	600-1200 mg	3x/die	1800-3600 mg

Schema RCP più rapido (adulto sano): 300 mg g1 → 300 mg bid g2 → 300 mg tid g3, poi +300 mg/die ogni 2-3 gg fino a 1800-3600 mg/die (dose efficace di solito ≥1800 mg/die).
Aggiustamento renale: CrCl 50-79: 600-1800 mg/die | 30-49: 300-900 mg/die | 15-29: 150-600 mg/die | <15: 150-300 mg/die. Lo schema lento in tabella è adatto ad anziani e fragili.

DULOXETINA

Meccanismo: SNRI (serotonina-noradrenalina)

Settimana	Dose	Note
1-2	30 mg/die mattina	Titolazione
3+	60 mg/die mattina	Dose standard
Max	120 mg/die	Se necessario

Controindicazioni (RCP): IMAO, epatopatia, insufficienza renale severa (CrCl <30), ipertensione non controllata, inibitori potenti CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacina). Cautela: glaucoma ad angolo chiuso, rischio emorragico con FANS/anticoagulanti, iponatriemia nell'anziano. Non sospendere bruscamente.

AMITRIPTILINA (TCA)

Meccanismo: Inibizione ricaptazione NA/5-HT, blocco canali Na⁺

Dose: 10-25 mg la sera, +10-25 mg ogni 3-7 giorni fino a 50-75 mg (max 150 mg/die; NICE: fino a 75 mg). Nortriptilina alternativa meglio tollerata.
Note: ECG prima dell'avvio se >40 anni o cardiopatia; evitare in glaucoma ad angolo chiuso, ritenzione urinaria, IMA recente, aritmie; cautela >65 anni (anticolinergico, cadute, confusione). Prima linea NeuPSIG 2015/2025 e NICE (NNT più basso).

🔹 SECONDA LINEA

CAPSAICINA TOPICA 8%

Applicazione: cerotto 179 mg applicato dal personale sanitario per 30 min (piedi) o 60 min (altre sedi), fino a 4 cerotti; ripetibile ogni ≥90 giorni
Indicazioni: dolore neuropatico periferico localizzato (NPE, HIV, neuropatia diabetica dei piedi). Dolore/eritema locale transitori; evitare viso e cute lesa

LIDOCAINA 5% CEROTTO

Applicazione: cerotto 700 mg (10x14 cm) sull'area dolente, fino a 3 cerotti, 12 h/die seguite da 12 h senza; valutare la risposta a 2-4 settimane
Indicazioni: dolore neuropatico periferico localizzato (indicazione AIFA: nevralgia post-erpetica). Praticamente privo di effetti sistemici: opzione da considerare per prima nell'anziano/fragile con dolore localizzato

TRAMADOLO

Dose: 50 mg x2/die → max 400 mg/die (300 mg >75 anni)
Rischi: sindrome serotoninergica con SSRI/SNRI/TCA, abbassamento della soglia convulsiva, dipendenza; seconda linea NeuPSIG 2015 (nel 2025 gli oppioidi, tramadolo compreso, sono riclassificati in terza linea)

🔹 TERZA LINEA (centri specialistici)

OPPIOIDI FORTI · TOSSINA BOTULINICA A · rTMS

Oppioidi forti (morfina, ossicodone, tapentadolo): raccomandazione debole, solo dopo fallimento delle linee precedenti, con limite di dose e rivalutazione periodica
BTX-A sottocute (50-200 U) nell'area dolente: dolore neuropatico periferico localizzato, ripetibile ogni 3 mesi
rTMS della corteccia motoria (alta frequenza): raccomandazione debole NeuPSIG 2025 per il dolore neuropatico refrattario

🔹 Efficacia e Monitoraggio

NNT (Number Needed to Treat)

Farmaco	NNT NeuPSIG 2015	NNT (NNH) NeuPSIG 2025
TCA (amitriptilina)	3.6	4.6 (17)
SNRI (duloxetina)	6.4	7.4 (14)
Gabapentin / Pregabalin	7.2 / 7.7	8.9 (26) per gli α2δ-ligandi
Tramadolo / oppioidi forti	4.7 / 4.3	5.9 (15) oppioidi
Capsaicina 8% cerotto	10.6	13.2 (>1000)
Lidocaina 5% cerotto	n.d.	14.5 (178), evidenza molto bassa
Tossina botulinica A	1.9	2.7 (216)

Timeline Valutazione

Tempo	Valutazione	Azione
2 settimane	Tollerabilità	Aggiustamento dose
4-6 settimane	Efficacia	Continuare/modificare
3 mesi	Mantenimento	Ottimizzazione

Criteri Efficacia:
✓ Riduzione NRS ≥30% (minimo significativo)
✓ Riduzione NRS ≥50% (sostanzialmente significativo)
✓ Miglioramento qualità sonno e funzionalità

🔹 Scale di Valutazione

DN4 - Dolore Neuropatico (Cut-off ≥4/10)

Sintomi: Bruciore, freddo doloroso, scosse, formicolio, punture spillo, intorpidimento, prurito
Segni: Ipoestesia tatto/puntura, allodinia

painDETECT

Interpretazione:
≤12: Improbabile (<15%)
13-18: Incerto
≥19: Probabile (>90%)

NRS - Numerical Rating Scale (0-10)

0: Nessun dolore | 1-3: Lieve | 4-6: Moderato | 7-10: Severo

🔹 Combinazioni Evidence-Based

Combinazione	Razionale	Dosaggi
Pregabalin + Duloxetina	COMBO-DN 2013: combinazione a dose standard ≈ monoterapia ad alta dose, meglio tollerata	150mg bid + 60mg/die
Gabapentin + Nortriptilina (o Amitriptilina)	Gilron 2009: più efficace di entrambi in monoterapia	fino a 3600 mg/die + fino a 100 mg sera
Gabapentin + Morfina	Gilron 2005: dosi minori di entrambi	solo in ambito specialistico
Topici + Sistemici	Approccio multimodale	Secondo protocolli

Gestione Effetti Collaterali:
• Sedazione: dose serale, riduzione graduale
• Edemi (gabapentinoidi): ridurre la dose o cambiare classe; i diuretici non sono utili
• Aumento peso: dieta, switch a duloxetina
• Nausea: assunzione con cibo, antiemetici

🔹 Riferimenti Evidence-Based

NeuPSIG/IASP - Finnerup et al., Lancet Neurol 2015 e aggiornamento Soliman et al., Lancet Neurol 2025

• Prima linea (raccomandazione forte): TCA, SNRI (duloxetina, venlafaxina), gabapentinoidi
• Seconda linea (debole): capsaicina 8% cerotto, lidocaina 5% cerotto, capsaicina crema; nel 2015 anche tramadolo
• Terza linea (debole): oppioidi forti, tossina botulinica A, rTMS (2025)
• Topici e BTX-A solo per dolore neuropatico periferico; efficacia complessiva modesta (NNT 4-9)

EFNS 2010 (Attal et al., Eur J Neurol) · EAN 2019 nevralgia del trigemino (Bendtsen et al.)

EFNS 2010, livello A: TCA, gabapentin, pregabalin, duloxetina/venlafaxina; lidocaina 5% nella NPE (prima linea nell'anziano); tramadolo e oppioidi forti seconda/terza linea
EAN 2019: carbamazepina/oxcarbazepina prima linea nella nevralgia del trigemino; lamotrigina, gabapentin, BTX-A, baclofen come aggiunta

NICE CG173 (2013, aggiornata 2020)

• Prima scelta: amitriptilina, duloxetina, gabapentin o pregabalin (eccetto nevralgia del trigemino → carbamazepina); se inefficace o non tollerato, passare a un altro dei tre
• Tramadolo solo come terapia di salvataggio a breve termine; capsaicina crema per dolore localizzato se gli orali non sono tollerati; non iniziare oppioidi forti, cannabinoidi, lamotrigina, levetiracetam, SSRI, venlafaxina senza parere specialistico
• Rivalutazione precoce e invio allo specialista se dolore severo o invalidante

🎯 Punti Chiave Pratica Clinica

1. Diagnosi: DN4 ≥4, painDETECT ≥19
2. Prima linea: TCA (amitriptilina), SNRI (duloxetina), gabapentinoidi (pregabalin, gabapentin); lidocaina 5% topica se dolore localizzato nel fragile
3. Titolazione: Graduale, monitoraggio 4-6 settimane
4. Target: Riduzione dolore 30-50%, miglioramento QoL
5. Combinazioni: Se monoterapia insufficiente
6. Specialista: Se inefficacia dopo 2-3 tentativi