Gestione Dolore Neuropatico

🔹 Algoritmo Decisionale

flowchart TD A[Diagnosi Dolore Neuropatico
DN4 ≥4, painDETECT ≥19] --> B{Intensità NRS} B -->|1-3
Lieve| C[Gabapentin 300mg/die
+ Approccio non farmacologico] B -->|4-6
Moderato| D[PRIMA LINEA] B -->|7-10
Severo| E[PRIMA LINEA
+ Valutazione combinata] D --> F{Tipo} E --> F F -->|Diabetica| G[Pregabalin 75mg bid
Duloxetina 30mg/die] F -->|Post-erpetica| H[Pregabalin 75mg bid
Gabapentin 300mg tid] F -->|Chemio| I[Duloxetina 30mg/die] F -->|Trigemino| J[Carbamazepina 200mg bid] G --> K{Risposta 4-6 sett?} H --> K I --> K J --> K K -->|Efficace ≥30%| L[Continuare] K -->|Parziale 15-29%| M[Ottimizzare dose
o Combinare] K -->|Inefficace <15%| N[SECONDA LINEA] N --> O[Amitriptilina 25mg
Capsaicina 8%
Lidocaina 5%] O --> P{Risposta?} P -->|No| Q[TERZA LINEA
Centro specialistico] style A fill:#e1f5fe style D fill:#c8e6c9 style N fill:#fff3e0 style Q fill:#ffebee

🔹 Classificazione per Tipo

🔸 Neuropatia Diabetica

Prevalenza: 60-90% diabetici
Prima scelta: Pregabalin, Duloxetina
Note: Controllo glicemico fondamentale

🔸 Nevralgia Post-Erpetica

Definizione: Dolore >3 mesi post-zoster
Prima scelta: Pregabalin, Gabapentin
Topici: Lidocaina 5%, Capsaicina 8%

🔸 Neuropatia Chemio-Indotta

Agenti: Platino, Taxani
Prima scelta: Duloxetina (evidenze più forti)
Note: Prevenzione durante chemio

🔸 Nevralgia Trigemino

Caratteristiche: Dolore lancinante
Prima scelta: Carbamazepina 200-400mg bid
Note: Valutare chirurgia se refrattaria

🔹 PRIMA LINEA - Farmaci

PREGABALIN

Meccanismo: Modulatore canali calcio (α2δ-1)

Periodo	Dose	Frequenza
Giorni 1-3	75 mg	2x/die
Giorni 4-7	150 mg	2x/die
Settimana 2+	300 mg	2x/die
Max (se necessario)	600 mg	2x/die

Aggiustamento renale: GFR 30-60: -50% | GFR <30: -75%

GABAPENTIN

Meccanismo: Modulatore canali calcio (α2δ-1)

Settimana	Dose	Frequenza	Tot/die
1	300 mg	1x sera	300 mg
2	300 mg	2x/die	600 mg
3	300 mg	3x/die	900 mg
4+	600-1200 mg	3x/die	1800-3600 mg

DULOXETINA

Meccanismo: SNRI (serotonina-noradrenalina)

Settimana	Dose	Note
1-2	30 mg/die mattina	Titolazione
3+	60 mg/die mattina	Dose standard
Max	120 mg/die	Se necessario

Controindicazioni: IMAO, epatopatia severa, glaucoma

🔹 SECONDA LINEA

AMITRIPTILINA

Dose: 10-25mg sera → 75-150mg sera
Note: Attenzione anziani, cardiopatici

CAPSAICINA TOPICA 8%

Applicazione: Patch 30-60 min ogni 90 giorni
Indicazioni: Nevralgia post-erpetica, HIV

🔹 TERZA LINEA

TRAMADOLO

Dose: 50mg x2/die → max 400mg/die
Rischi: Dipendenza, interazioni SSRI/SNRI

🔹 Efficacia e Monitoraggio

NNT (Number Needed to Treat)

Farmaco	NNT	Riduzione 50%
Duloxetina	6.4	40-45% pazienti
Gabapentin	7.2	30-35% pazienti
Pregabalin	7.7	35-40% pazienti
Amitriptilina	6.8	30-40% pazienti

Timeline Valutazione

Tempo	Valutazione	Azione
2 settimane	Tollerabilità	Aggiustamento dose
4-6 settimane	Efficacia	Continuare/modificare
3 mesi	Mantenimento	Ottimizzazione

Criteri Efficacia:
✓ Riduzione NRS ≥30% (minimo significativo)
✓ Riduzione NRS ≥50% (sostanzialmente significativo)
✓ Miglioramento qualità sonno e funzionalità

🔹 Scale di Valutazione

DN4 - Dolore Neuropatico (Cut-off ≥4/10)

Sintomi: Bruciore, freddo doloroso, scosse, formicolio, punture spillo, intorpidimento, prurito
Segni: Ipoestesia tatto/puntura, allodinia

painDETECT

Interpretazione:
≤12: Improbabile (<15%)
13-18: Incerto
≥19: Probabile (>90%)

NRS - Numerical Rating Scale (0-10)

0: Nessun dolore | 1-3: Lieve | 4-6: Moderato | 7-10: Severo

🔹 Combinazioni Evidence-Based

Combinazione	Razionale	Dosaggi
Pregabalin + Duloxetina	Meccanismi complementari	300mg bid + 60mg/die
Gabapentin + Amitriptilina	Sinergia antinocicettiva	1800mg/die + 75mg sera
Topici + Sistemici	Approccio multimodale	Secondo protocolli

Gestione Effetti Collaterali:
• Sedazione: dose serale, riduzione graduale
• Edemi: diuretici, switch a SNRI
• Aumento peso: dieta, switch a duloxetina
• Nausea: assunzione con cibo, antiemetici

🔹 Riferimenti Evidence-Based

IASP 2024 - Raccomandazioni Chiave

• Approccio multimodale per dolore cronico
• Pregabalin, Gabapentin, Duloxetina prima linea (evidenza forte)
• Personalizzazione basata su fenotipo dolore

EFNS/EAN 2023

Livello A: Pregabalin, Gabapentin, Duloxetina, Amitriptilina
Livello B: Capsaicina 8%, Lidocaina 5%, Tramadolo

NICE Guidelines UK 2023

• Approccio step-wise con valutazione 4-6 settimane
• Tramadolo solo se altri inefficaci
• Riferimento specialistico se resistente

🎯 Punti Chiave Pratica Clinica

1. Diagnosi: DN4 ≥4, painDETECT ≥19
2. Prima linea: Pregabalin, Gabapentin, Duloxetina
3. Titolazione: Graduale, monitoraggio 4-6 settimane
4. Target: Riduzione dolore 30-50%, miglioramento QoL
5. Combinazioni: Se monoterapia insufficiente
6. Specialista: Se inefficacia dopo 2-3 tentativi