IPERCALCEMIA (Ca corretto >10,5 mg/dL; grave >14)
Cause oncologiche
- PTHrP (80%): squamocellulare, renale, vescica
- Metastasi osteolitiche (20%): mammella, mieloma; 1,25-OH-vit D nei linfomi
- Non oncologiche: iperparatiroidismo primitivo (causa più frequente nell'ambulatorio), tiazidici, litio, vitamina D, granulomatosi, immobilizzazione
Parametri associati
- K+ ↔ Mg++: correggere insieme
- Ca++ ↔ Albumina: formula correzione
- Na+ ↔ Osmolalità: valutare
- Funzione renale: creatinina, BUN
Trattamento standard
| Step | Azione | Dosaggio |
|---|
| 1 | Reidratazione | SF 200-300 ml/h iniziali, poi 100-150 ml/h (diuresi 100-150 ml/h); sospendere tiazidici, Ca, vit D, litio |
| 2 | Bifosfonati (effetto in 2-4 giorni) | Zoledronato 4 mg EV in ≥15 min (ridurre se eGFR 30-60; evitare se <30: denosumab) |
| 3 | Calcitonina (effetto in 4-6 h, tachifilassi dopo 48 h) | 4-8 UI/kg IM/SC q12h, se Ca >14 o sintomi |
Emergenza (Ca++ >14 mg/dL)
Furosemide: solo se sovraccarico di volume, dopo reidratazione
Corticosteroidi: prednisone 40-60 mg/die solo se linfoma, mieloma, granulomatosi, intossicazione da vit D
Denosumab: 120 mg SC se refrattario ai bifosfonati o insufficienza renale (Endocrine Society 2023)
Emodialisi: Ca >18 mg/dL, insufficienza renale, scompenso; ECG (QT corto, bradiaritmie)
IPOCALCEMIA (Ca++ <8.5 mg/dL)
Ca++ corretto = Ca++ misurato + 0.8 × (4 - Albumina)
Trattamento per severità
| Severità | Ca++ (mg/dL) | Trattamento |
|---|
| Asintomatica | >7.0 | PO: Ca-carbonato 1-2g x3/die |
| Sintomatica o <7.0 o QT lungo | <7.0 | IV: Ca-gluconato 10% 1-2 fiale (10-20 ml = 90-180 mg Ca elementare) in 50-100 ml G5% in 10-20 min, poi infusione 0,5-1,5 mg/kg/h di Ca elementare (es. 10 fiale in 1 L G5% a 50 ml/h) + calcio orale e calcitriolo 0,25-0,5 µg x2 |
Prevenzione
Vitamina D: 1000 UI/die + Calcio: 500mg/die
Target 25(OH)D: >30 ng/ml
Correggere sempre l'ipomagnesemia (ipocalcemia refrattaria per resistenza/deficit di PTH); cautela con il calcio EV in chi assume digossina
Protocollo emergenza
Ca-gluconato 10%: 10-20 ml EV in 10 min, ripetibile; poi infusione continua
Accesso: vena periferica accettabile per il gluconato; CVC obbligatorio per il Ca-cloruro (necrosi da stravaso)
Monitoraggio: ECG continuo
IPONATREMIA (Na+ <135 mEq/L)
Diagnosi SIAD
- Iponatremia ipotonica (<275 mOsm/kg)
- Osmolalità urinaria >100 mOsm/kg
- Na+ urinario >30 mEq/L
- Euvolemia clinica
- Funzione renale/surrenale/tiroidea normale, nessun diuretico recente
Trattamento per severità
| Severità | Sintomi | Trattamento |
|---|
| Severa | Vomito, distress cardiorespiratorio, sonnolenza profonda, convulsioni, coma | NaCl 3% 150 ml (o 2 ml/kg) EV in 20 min, ripetibile fino a 3 volte: obiettivo +5 mEq/L nella 1ª ora, poi stop e terapia causale (ERBP/ESE 2014) |
| Moderata | Nausea senza vomito, confusione, cefalea | NaCl 3% 150 ml in 20 min, dose singola + terapia causale; non associare tolvaptan all'ipertonica |
| Lieve/asintomatica | — | Secondo la volemia: SIAD restrizione idrica 1 L/die (± urea, tolvaptan); ipovolemica SF 0,9%; ipervolemica restrizione + diuretico dell'ansa |
Preparazione NaCl 3%
• Togliere 100ml da SF 500ml
• Aggiungere 10 fiale NaCl 11.7% da 10ml
• = 500ml NaCl 3%
Velocità correzione
Obiettivo: +4-6 mEq/L/24h
MAX: 8 mEq/L/24h (10 se basso rischio di mielinolisi: Na >120, no alcol/malnutrizione/ipoK/epatopatia)
Controlli: Na+ ogni 1-2 h durante i boli, poi ogni 4-6 h
Regola: 1 ml/kg di NaCl 3% ≈ ↑1 mEq/L
Se supera il limite: desmopressina 2 µg EV + G5% per riabbassare
Tolvaptan
Dose: 15 mg/die PO, titolabile a 30 → 60 mg a intervalli ≥24 h
Solo SIAD cronica in ospedale: niente restrizione idrica il 1° giorno, Na ogni 6 h nelle prime 24-48 h; mai con NaCl 3%
Monitoraggio epatico obbligatorio, durata max 30 giorni
IPOMAGNESEMIA (Mg <1,7 mg/dL; grave <1,2)
Cause principali
Diuretici, diarrea, alcolismo, inibitori di pompa protonica, cisplatino, cetuximab, anticalcineurinici, malassorbimento
Trattamento per severità
| Severità | Mg++ (mg/dL) | Trattamento |
|---|
| Lieve-Moderata | 1.2-1.7 | PO: 240-1000 mg/die di Mg elementare (20-80 mEq) frazionati (diarrea) |
| Severa asint. | <1.2 | IV: MgSO₄ 1-4 g (8-32 mEq) in 12-24h |
| Severa sint. | <1.2 + sintomi | IV: MgSO₄ 4-8 g (32-64 mEq) in 12-24h, poi 4-6 g/die per 3-5 giorni (ripristino intracellulare lento) |
Emergenza con aritmie
MgSO₄ 2 g (8 mmol = 16 mEq) EV in 2-15 min (torsione di punta: in 1-2 min, ripetibile) → infusione continua
Modalità somministrazione
Conversione: 1 g MgSO₄ = 4 mmol = 8 mEq (fiale 1 g/10 ml al 10% e 2 g/10 ml al 20%)
Velocità MAX: 8 mEq/h (1 g/h MgSO₄) fuori dall'emergenza; ridurre del 50% se eGFR <30
Controlli: Mg++ ogni 24-48h, riflessi osteotendinei (scompaiono se Mg >4-5 mg/dL)
Antidoto: Ca-gluconato 10% 10 ml (1 g) EV
IPERNATREMIA (Na+ >145 mEq/L)
Trattamento per tipo
| Tipo | Correzione | Velocità |
|---|
| Acuta (<24h) | 24 ore | 1 mEq/L/h (correzione rapida sicura) |
| Cronica (>48h) o durata ignota | 48-72 ore | 0,5 mEq/L/h (max 8-10 mEq/L/24h; negli adulti una correzione più rapida non si è associata a edema cerebrale, ma resta prudenziale) |
Deficit H₂O (L) = Peso × 0.6(♂)/0.5(♀) (anziani 0.5/0.45) × [(Na+)/140 - 1] + perdite in corso; Na ogni 4-6 h
Soluzioni per stato volemico
Ipervolemia: Destrosio 5% + Furosemide
Euvolemia: Destrosio 5% o NaCl 0.45%
Ipovolemia: NaCl 0.45% o SF + Destrosio 5%
IPOKALIEMIA (K+ <3.5 mEq/L)
Cause principali
GI: Vomito/diarrea da chemio, fistole
Renali: Ipomagnesemia, ipercalcemia, diuresi post-ostruttiva
Trattamento per severità
| Severità | K+ (mEq/L) | Trattamento |
|---|
| Lieve | 3.0-3.4 | PO: 40-100 mEq/die in 2-4 dosi |
| Moderata | 2.5-3.0 | IV: 20-40 mEq in SF 0.9% |
| Severa | <2.5 o sint. | IV: 40-80 mEq (max 1.0 mEq/kg) |
Modalità somministrazione IV
Velocità MAX: 10 mEq/h via periferica; 20 mEq/h (eccezionalmente 40) solo via CVC con monitoraggio ECG continuo
Diluente: SF 0,9% (NON glucosata: l'insulina sposta il K nelle cellule); max 40 mEq/L in periferica
Accesso: CVC per concentrazioni >40 mEq/L
Controlli: K+ ogni 1-6h; ECG se <2,5 o in digitalizzati
⚠️ SEMPRE correggere Mg++ (altrimenti ipokaliemia refrattaria)
IPERKALIEMIA (K+ >5,0; moderata 6,0-6,4; grave ≥6,5 o ECG alterato)
Cause principali
Insufficienza renale, farmaci (ACE-i/ARB, MRA, FANS, trimetoprim, eparina), acidosi, rabdomiolisi/lisi tumorale, ipoaldosteronismo, pseudoiperkaliemia (emolisi, trombocitosi: ripetere il prelievo)
Trattamento emergenza
| Step | Azione | Dosaggio | Tempo |
|---|
| 1 | Stabilizzazione cardiaca (se ECG alterato) | Ca-gluconato 10% 30 ml EV in 10 min (o 10 ml ripetibili ogni 5-10 min); Ca-cloruro 10 ml nell'arresto | 1-3 min, dura 30-60 min |
| 2 | Shift intracellulare | Insulina rapida 10 UI + glucosio 25 g (50 ml G50% o 125 ml G20% o 250 ml G10%) in 15-30 min; se glicemia <126 mg/dL proseguire G10% 50 ml/h per 5 h; glicemia ogni ora per 6 h (ipoglicemia tardiva) | 15 min, dura 4-6 h |
| 3 | Rimozione K+ | Sodio zirconio ciclosilicato 10 g x3/die per 72 h (K ≥6,5) o patiromer 8,4 g/die; polistirene sulfonato 15 g x1-4/die PO (lento, 2ª scelta); diuretico dell'ansa se euvolemico | 1-6 ore |
Terapie adiuvanti
Bicarbonato: solo se acidosi metabolica (HCO₃ <18): 500 ml 1,26% o 50-100 mEq; mai da solo
Salbutamolo: 10-20 mg nebulizzato in 10 min (adiuvante; meno efficace nei β-bloccati)
Dialisi: se refrattaria, anuria/IRC terminale o K ≥6,5 persistente
Sempre: ECG a 12 derivazioni e monitor, sospendere farmaci responsabili, dieta ipopotassica; K ogni 1-2 h (UKKA 2023)
Fonti: Spasovski et al., ERBP/ESE/ESICM Clinical practice guideline on hyponatraemia, Eur J Endocrinol / NDT 2014 • Verbalis et al., Hyponatremia expert panel recommendations, Am J Med 2013 • Society for Endocrinology, Emergency management of severe symptomatic hyponatraemia 2022 • Adrogué & Madias, Hypernatremia, NEJM 2000 e Chauhan et al., CJASN 2019 (velocità di correzione) • UK Kidney Association, Management of hyperkalaemia in adults, 2023 • El-Hajj Fuleihan et al., Endocrine Society guideline on hypercalcemia of malignancy, JCEM 2023 • Bollerslev et al., ESE guideline hypoparathyroidism, Eur J Endocrinol 2015 • Kardalas et al., Hypokalemia: a clinical update, Endocr Connect 2018 • Schede tecniche AIFA • Revisione editoriale ottobre 2026.