Disturbi Elettrolitici - Taccuino Clinico

IPERCALCEMIA (Ca++ >12 mg/dL)

Cause oncologiche

PTHrP (80%): squamocellulare, renale, vescica
Metastasi (20%): mammella, mieloma

Parametri associati

K+ ↔ Mg++: correggere insieme
Ca++ ↔ Albumina: formula correzione
Na+ ↔ Osmolalità: valutare
Funzione renale: creatinina, BUN

Trattamento standard

Step	Azione	Dosaggio
1	Reidratazione	SF 2-3L/die (100-120ml/h)
2	Bifosfonati	Zoledronato 4mg IV in 15 min
3	Calcitonina	4 UI/kg IM/SC q12h

Emergenza (Ca++ >14 mg/dL)

Furosemide: solo se sovraccarico

Corticosteroidi: Prednisone 40-100mg/die

Denosumab: 120mg SC se refrattario

IPOCALCEMIA (Ca++ <8.5 mg/dL)

Ca++ corretto = Ca++ misurato + 0.8 × (4 - Albumina)

Trattamento per severità

Severità	Ca++ (mg/dL)	Trattamento
Asintomatica	>7.0	PO: Ca-carbonato 1-2g x3/die
Sintomatica	<7.0	IV: Ca-gluconato 10% 1-2fl in 50-100ml D5%

Prevenzione

Vitamina D: 1000 UI/die + Calcio: 500mg/die
Target 25(OH)D: >30 ng/ml

Protocollo emergenza

Ca-gluconato 10%: 10ml IV in 5-10 min

Accesso: CVC preferibile

Monitoraggio: ECG continuo

IPONATREMIA (Na+ <135 mEq/L)

Diagnosi SIAD

Iponatremia ipotonica (<275 mOsm/kg)
Osmolalità urinaria >100 mOsm/kg
Na+ urinario >30 mEq/L
Euvolemia clinica
Funzione renale/surrenale/tiroidea normale

Trattamento per severità

Severità	Sintomi	Trattamento
Severa	Convulsioni, coma	NaCl 3% 1.2ml/kg (↑1mEq/L)
Moderata	Nausea, confusione	NaCl 3% + Tolvaptan
Lieve	Asintomatica	Restrizione idrica

Preparazione NaCl 3%

• Togliere 100ml da SF 500ml
• Aggiungere 10 fiale NaCl 11.7% da 10ml
• = 500ml NaCl 3%

Velocità correzione

MAX: 8 mEq/L/24h
Controlli: Na+ ogni 4h
Formula: 1.2ml/kg = ↑1mEq/L

Tolvaptan

Dose: 15-30mg/die PO (max 60mg)
Titolazione: ogni 24h in ospedale
Monitoraggio epatico obbligatorio

IPOMAGNESEMIA (Mg++ <1.5 mg/dL)

Cause principali

Diuretici, Diarrea, Alcoolismo

Trattamento per severità

Severità	Mg++ (mg/dL)	Trattamento
Lieve-Moderata	1.0-1.5	PO: 40-60 mEq/die frazionati
Severa asint.	<1.0	IV: 8-32 mEq in 12-24h
Severa sint.	<1.0 + sintomi	IV: 32-64 mEq in 12-24h

Emergenza con aritmie

Mg++ 8 mmol IV in 2-15 min → infusione continua

Modalità somministrazione

Velocità MAX: 8 mEq/h (1g/h MgSO4)
Controlli: Mg++ ogni 24-48h
Antidoto: Ca-gluconato 100-200mg IV

IPERNATREMIA (Na+ >145 mEq/L)

Trattamento per tipo

Tipo	Correzione	Velocità
Acuta (<24h)	24 ore	1 mEq/L/h
Cronica (>48h)	48 ore	0.5 mOsm/L/h (max 8-10 mEq/L/24h)

Deficit H₂O = Peso × 0.6(♂)/0.5(♀) × [(Na+)/140 - 1]

Soluzioni per stato volemico

Ipervolemia: Destrosio 5% + Furosemide
Euvolemia: Destrosio 5% o NaCl 0.45%
Ipovolemia: NaCl 0.45% o SF + Destrosio 5%

IPOKALIEMIA (K+ <3.5 mEq/L)

Cause principali

GI: Vomito/diarrea da chemio, fistole
Renali: Ipomagnesemia, ipercalcemia, diuresi post-ostruttiva

Trattamento per severità

Severità	K+ (mEq/L)	Trattamento
Lieve	3.0-3.4	PO: 40-100 mEq/die in 2-4 dosi
Moderata	2.5-3.0	IV: 20-40 mEq in SF 0.9%
Severa	<2.5 o sint.	IV: 40-80 mEq (max 1.0 mEq/kg)

Modalità somministrazione IV

Velocità MAX: 10 mEq/h
Accesso: CVC per >40 mEq/L
Controlli: K+ ogni 1-6h
⚠️ SEMPRE correggere Mg++

IPERKALIEMIA (K+ >5.0 mEq/L)

Cause principali

Insufficienza renale, Sepsi

Trattamento emergenza

Step	Azione	Dosaggio	Tempo
1	Stabilizzazione cardiaca	Ca-gluconato 10% 10ml IV	2-5 min
2	Shift intracellulare	Glucosio 50% 100ml + Insulina 10U	30-60 min
3	Rimozione K+	Kayexalate 15g x4/die PO	2-6 ore

Terapie adiuvanti

Bicarbonato: 1 mEq/kg in 10-20 min (se acidosi)
Salbutamolo: 10-20mg inalatorio in 10 min
Dialisi: se K+ >7 mEq/L refrattario