EMORRAGIA INTRACEREBRALE - GUIDA TASCABILE (ESO/EANS 2025 · ESO bundle 2023 · AHA/ASA 2022)
BUNDLE of CARE: gli interventi vanno fatti insieme e subito, con obiettivi di tempo misurabili
PortaStabilizzazione ABC, TC immediata, coagulazione (INR, PLT, dosaggio DOAC se disponibile)
≤ 30 minReversal dell'anticoagulante avviato (door-to-needle) e primo antipertensivo EV somministrato
≤ 60 minPAS < 140 mmHg raggiunta, consulenza NCH se criteri, T < 37,5 °C
7 giorniMantenere PAS < 140, normotermia e normoglicemia; monitoraggio neurologico stretto
Ricovero in Stroke Unit (trasferimento in centro con NCH se criteri chirurgici o idrocefalo) + monitoraggio neurologico stretto nelle prime 72h: l'ematoma cresce entro 24h, l'edema fino a 2 settimane
Inquadramento Rapido
Anamnesi mirata
  • Ora di esordio e progressione dei sintomi (decide finestra di espansione e chirurgia)
  • Antitrombotici (quale, ultima dose), antipertensivi, simpaticomimetici (decongestionanti, dimagranti, triptani), SSRI, estrogeni
  • Ipertensione, diabete, pregresso ictus; fumo, alcol, cocaina/amfetamine/cannabis
  • Declino cognitivo (angiopatia amiloide), epilessia (MAV), neoplasie, epatopatie, emopatie, familiarità per MAV/aneurismi
  • Recenti procedure carotidee (CEA/CAS) o traumi
Obiettività
  • ABC, PA (PAS > 220), disautonomia (febbre, tachi/bradicardia, iperpnea)
  • NIHSS e GCS ripetuti: cefalea grave, vomito, calo di vigilanza e peggioramento in minuti/ore orientano verso l'emorragia ma la clinica da sola non distingue da ischemia
  • Delirium (angiopatia amiloide), crisi epilettiche (MAV)
Esami
  • Glicemia, emocromo, elettroliti, funzione renale ed epatica, coagulazione, troponina, NT-proBNP, PCR; ECG (va bene quello del 118)
  • Caso per caso: dosaggio DOAC, test di gravidanza, tossicologico urinario, EEG
  • TC senza mdc (sede, volume, forma, leucoaraiosi/esiti) + angio-TC (spot sign, malformazioni) ± TC perfusione
Imaging: Sede, Volume ed Eziologia
  • Profonda/tipica (≈50%) → microangiopatia ipertensiva: putamen 35-40%, talamo 20-25%, caudato 5%, ponte 6%, cervelletto 7-15%
  • Lobare/atipica (≈25-30%) → angiopatia amiloide cerebrale
  • Volume (ABC/2): A × B × C × D / 2 (A diametro max, B diametro min, C numero di fette, D spessore fetta in cm)
  • Angio-TC: resa diagnostica alta se età < 50 (47%), non ipertesi (28%), IVH/ESA associata (25%), sede lobare (20%), sottotentoriale (16%); bassa se > 70 anni (4%), nuclei della base (2%), ipertensione nota (6%)
  • Sospetta causa non ipertensiva: assenza di segni di malattia dei piccoli vasi, margini irregolari, calcificazioni, ESA/IVH concomitanti, edema sproporzionato (malformazione); sede corticale bilaterale con edema (trombosi venosa); < 55 anni, lobare, non iperteso (neoplasia)
  • Se angio-TC negativa e cause atipiche escluse: RM di controllo a 2-3 mesi (metastasi da melanoma, rene, tiroide, coriocarcinoma)
Espansione dell'Ematoma e Prognosi
  • Definizione: aumento > 33% o > 6 mL (IVH: > 1 mL). Avviene nel 40% entro 3h; dopo 24h il volume è stabile (non negli anticoagulati); la sede non predice la crescita
  • Ogni mL in più = +5% rischio di morte/dipendenza; +10% di volume = +5% mortalità; +11 mL = 72% morte o dipendenza
  • Marker TC di espansione: spot sign all'angio-TC (≥ 1 focolaio di enhancement > 120 HU entro l'ematoma, sensibilità maggiore con acquisizioni tardive), densità eterogenea, swirl sign, ipodensità, black hole sign (> 28 HU di differenza), blend sign (> 18 HU), livello fluido, forma irregolare, island sign, satellite sign. Spot sign + ipodensità ("black & white") → espansione > 75% nel 70% dei casi
  • TC perfusione: CBV < 1,4 mL/100 g e CBF < 20 mL/100 g/min nel periematoma predicono espansione ed esito sfavorevole (più ridotti nelle lobari)
  • Edema perilesionale: cresce fino a 2 settimane; la crescita nelle prime 24-72h è predittore indipendente di morte/dipendenza a 90 giorni (aOR 1,04 per mL a 24h)
  • Predittori di esito sfavorevole: volume, sede sottotentoriale, età, GCS e deterioramento precoce, IVH/idrocefalo, espansione
ICH score (mortalità a 30 giorni)Punteggio → mortalità
GCS 3-4 / 5-12 / 13-152 / 1 / 000%
Volume ≥ 30 mL1113%
Emorragia intraventricolare1226%
Età ≥ 80 anni1372%
Sede sottotentoriale14 / 5+97% / 100%
Gestione Pressione Arteriosa (ESO/EANS 2025, bundle ESO 2023)
  • Controllo PA ogni 5-10 min; iniziare il prima possibile, idealmente entro 2h dall'esordio: primo antipertensivo entro 30 min dalla porta, target entro 60 min
  • ICH lieve-moderata (< 30 mL) entro 6h, PAS ≥ 150: abbassare PAS < 140 mmHg, minimizzare la variabilità e mantenere il target per 7 giorni consenso esperti 15/15
  • Evitare cali > 70 mmHg dal basale (bundle: > 90) e riduzioni attive di PAS < 110 mmHg
  • Cautela (target meno aggressivo) se PAS > 220 mmHg, ematoma > 30 mL o evacuazione chirurgica prevista; esordio > 6h o sconosciuto: beneficio incerto, ragionevole trattare se PAS ≥ 150
  • Analisi pooled INTERACT1-4 + ATACH-2: esiti migliori con riduzione relativa della PAS di ≈20% a 1h e ≈30% a 24h; relazione a U, riduzioni maggiori possono nuocere
  • Raccomandazione evidence-based ESO/EANS per PAS 150-220: bilancio rischi/benefici incerto evidenza bassa, suggerito l'arruolamento in RCT; i target sopra sono consenso di esperti
  • Passare a terapia orale ASAP; poi prevenzione secondaria
Farmaco EVEmivitaEffetti avversi principali
Labetalolo5-8 hBradicardia, ipotensione, astenia (evitare in asma/BAV/scompenso)
Urapidil2,7 hIpotensione, tachicardia riflessa
Clevidipina1,5 minIpotensione, nausea, vomito, tachi/bradicardia
Esmololo9 minBradicardia, ipotensione
Enalapril11 hIperkaliemia, aumento creatinina, angioedema raro; controindicato in gravidanza
Clonidina15,8 hSecchezza fauci, sonnolenza, bradicardia
Nitroprussiato2 minCefalea, tachicardia riflessa, ipotensione severa (aumenta la PIC: ultima scelta)
Emorragia in Anticoagulanti: Reversal Immediato
  • Sospendere subito l'anticoagulante e correggere appena possibile Classe 1; obiettivo door-to-needle ≤ 30 min
  • Warfarin / AVK (INR ≥ 1,3): PCC 4 fattori + vitamina K 10 mg EV Classe 1. Dose: INR ≥ 2 → 25-50 UI/kg (bundle ESO: 20-30 UI/kg); INR 1,3-1,9 → 10-20 UI/kg 2b. Ha senso se esordio recente (< 12h) e prognosi da salvare (GCS > 5)
  • Dabigatran: idarucizumab 5 g (2 flaconi da 2,5 g in successione, max 15' tra loro) 2a; se non disponibile PCC/aPCC ± emodialisi 2b
  • Apixaban / Rivaroxaban: andexanet alfa se disponibile 2a, altrimenti PCC 4F o aPCC 2b. È un FXa ricombinante inattivo che sequestra l'inibitore (reversal specifico); il PCC aggiunge substrato senza neutralizzare il farmaco. Edoxaban: fuori dall'indicazione europea (troppo pochi pazienti in ANNEXA-I) → PCC 4F 2b
  • ANNEXA-I (NEJM 2024, vs usual care, PCC nell'85% dei controlli): ICH entro 6h dall'esordio e ≤ 15h dall'ultima dose (bundle ESO: ≤ 18h), volume 0,5-60 mL, NIHSS ≤ 35, GCS ≥ 7; esclusi evento trombotico recente, chirurgia prevista entro 12h (ammessi DVE, PL), AVK/dabigatran/PCC/plasma nei 7 giorni. Endpoint surrogato a 12h (espansione ≤ 35% + NIHSS +< 7 + nessun salvataggio): 67,0% vs 53,1%, interrotto per efficacia; eventi trombotici 10,3% vs 5,6% (ictus ischemico ≈ 6,5% vs 1,5%); nessuna differenza di mRS e mortalità a 30 giorni. Popolazione più selezionata di quella reale
  • In pratica: non aspettare il dosaggio anti-FXa per somministrarlo; flacone da 200 mg ricostituito in 20 mL (10 mg/mL); bolo a 30 mg/min, infusione a 4 mg/min (bassa dose) o 8 mg/min (alta dose); la bassa dose consuma 5 flaconi (120 mg scartati). Il PCC nell'ICH da anti-Xa è previsto dalle linee guida anche se off-label: documentare la scelta
  • DOAC assunto < 2h (efficacia possibile fino a 8h): carbone attivo 2b
  • Eparine: solfato di protamina 1 mg per 100 UI di eparina non frazionata 2a (max 50 mg); EBPM: protamina 1 mg per 1 mg di enoxaparina se < 8h 2b
FXa inibitore Last dose Time since last dose
< 8 ore ≥ 8 ore Unknown
Apixaban ≤ 5 mg LOW LOW HIGH
> 5 mg HIGH LOW HIGH
Rivaroxaban ≤ 10 mg LOW LOW HIGH
> 10 mg HIGH LOW HIGH
Andexanet alfa Bolus IV Infusione continua N° flaconi (200 mg)
LOW 400 mg (40 mL, 180 mL/h, 15 min) 480 mg (48 mL, 24 mL/h, 120 min) 5
HIGH 800 mg (80 mL, 180 mL/h, 30 min) 960 mg (96 mL, 48 mL/h, 120 min) 9
Piastrine, Antiaggreganti ed Emostatici
  • Trasfusione di piastrine solo se piastrinopenia severa (PLT < 50.000; fino a < 75.000 se prognosi buona) o se paziente antiaggregato con indicazione neurochirurgica
  • Piastrinopatia da SAPT/DAPT senza chirurgia: trasfusione piastrinica non raccomandata (PATCH: peggiora l'esito)
  • Desmopressina 0,3 µg/kg in 100 mL di S.F. in 15-30 min: beneficio incerto
  • Acido tranexamico 1 g EV e FVII ricombinante: nessun beneficio dimostrato sull'esito funzionale (TICH-2); antifibrinolitici solo nelle emorragie secondarie a trombolisi
Glicemia e Temperatura (bundle ESO)
  • Non diabetici: 110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/L); diabetici: 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/L), per ≥ 90% delle misurazioni nei primi 7 giorni; protocolli che evitino l'ipoglicemia
  • Temperatura ogni 4h per 7 giorni; antipiretico se ≥ 37,5 °C, normotermia entro 1h dall'inizio del trattamento
Trattamento Chirurgico (ESO/EANS 2025)
Decisione caso per caso con team multidisciplinare. Consulenza NCH entro 60 min se mRS pre-morboso ≤ 2, prognosi ragionevole e almeno uno tra: GCS ≤ 13, ematoma sovratentoriale ≥ 20 mL, fossa posteriore, ostruzione del III/IV ventricolo.
Indicata / da considerare
  • Lobare: chirurgia mininvasiva entro 24-48h se < 80 anni, GCS > 5, mRS pre < 2, volume 30-80 mL debole a favore, evidenza moderata (ENRICH 2024: beneficio nelle lobari, non nelle profonde)
  • Profonda: craniectomia decompressiva senza evacuazione entro 72h se < 75 anni, GCS > 7, NIHSS < 30, volume 30-100 mL good practice point (SWITCH 2024: mRS 5-6 44% vs 58%, non significativo)
  • Intraventricolare: DVE + alteplase intraventricolare entro 72h se idrocefalo ostruttivo e IVH > 20 mL debole a favore (CLEAR III)
  • Cerebellare: DVE + evacuazione se idrocefalo ostruttivo, volume > 15 mL (≈ > 3 cm) o compressione del tronco debole a favore, evidenza bassa
Non indicata
  • Craniotomia precoce di routine (STICH I-II: nessun beneficio), in particolare chirurgia urgente prima delle 4h dall'esordio (risanguinamento)
  • Ematoma sovratentoriale < 30 mL o sintomi stabili senza erniazione
  • Ematoma profondo > 60 mL con GCS ≤ 8; ematoma del tronco; cerebellare < 3 cm senza compressione/idrocefalo
Ipertensione Endocranica (target PIC < 22 mmHg)
  • Testata a 30°, eventuale sedazione, normotermia, evitare ipossia/ipercapnia
  • Mannitolo 1-1,5 g/kg in infusione rapida, poi 0,5 g/kg (es. 100 mL di soluzione al 18% × 6/die) per massimo 5 giorni, con controllo di osmolarità e natremia
  • Iperventilazione a PaCO2 30-35 mmHg come misura ponte (riduce la PIC del 25-30%)
  • Corticosteroidi: nessun effetto, evitare
  • DVE se riduzione marcata della vigilanza (GCS ≤ 8), IVH o idrocefalo significativo
Gestione Crisi (AHA/ASA 2022)
  • Non indicata terapia profilattica
  • Crisi precoci (< 7 giorni): benzodiazepina in acuto (diazepam), poi farmaco EV a breve termine (lacosamide o levetiracetam)
  • Crisi tardive o ricorrenti: gestione come epilessia strutturale
  • EEG se alterato stato mentale sproporzionato al danno (escludere stato epilettico non convulsivo)
Complicanze (88% dei pazienti, 50% dei decessi oltre la 7ª giornata)
  • TVP / embolia polmonare: compressione pneumatica intermittente al ricovero; EBPM a dose profilattica dalla 3ª giornata (24-72h) se ematoma stabile al controllo TC; filtro cavale se TVP/EP acuta → anticoagulazione dopo 1-2 settimane
  • Polmonite (50% ab ingestis): screening della disfagia prima di alimentare, SNG se disfagia persistente (entro la 7ª giornata), NIV nell'insufficienza respiratoria
  • Sepsi: nessuna profilassi antibiotica
  • Crisi epilettiche: vedi sopra, nessuna profilassi
Fonti: ESO/EANS guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage (Eur Stroke J 2025;10:1007-1086) · Acute care bundles should be used for patients with intracerebral haemorrhage: an expert consensus statement (Eur Stroke J 2024;9:295-302) · AHA/ASA guideline for the management of spontaneous ICH (Stroke 2022) · Pooled analysis INTERACT1-4 + ATACH-2 (Int J Stroke 2026) · ENRICH (NEJM 2024) · SWITCH (Lancet 2024) · CLEAR III (Lancet 2017) · ANNEXA-I (Connolly, NEJM 2024) · ANNEXA-4 (NEJM 2019) · RCP Ondexxya (EMA) · ICH score (Hemphill, Stroke 2001).
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