TACHIARITMIE - CONTROLLO FREQUENZA
🔧 MANOVRE VAGALI (Prima Linea)
1. VALSALVA MODIFICATA (REVERT, più efficace: ~43% vs 17%):
• Paziente semiseduto: soffia per 15 secondi in una siringa da 10 ml fino a muovere lo stantuffo (≈40 mmHg)
• Subito dopo: supino + gambe sollevate a 45° per 15 secondi
• Ripetibile una volta; solo in TPSV a QRS stretto emodinamicamente stabile
2. MASSAGGIO CAROTIDEO:
• Monolaterale, 5-10 secondi, sotto l'angolo mandibolare, con monitor ECG
• Controindicato se soffio carotideo, TIA/ictus negli ultimi 3 mesi, età avanzata senza eco-doppler
• Serve a interrompere le TPSV da rientro e a smascherare flutter/FA; non serve nella tachicardia sinusale
3. COMPRESSIONE DEI BULBI OCULARI: NON raccomandata (rischio di lesione retinale, inefficace; non compare nelle linee guida ESC 2019)
4. ADENOSINA (prima scelta farmacologica nella TPSV a QRS stretto, ESC 2019):
• 6 mg EV in bolo rapido (1-2 s) in vena antecubitale + flush 20 ml SF, braccio sollevato
• Se inefficace dopo 1-2 min: 12 mg, poi 18 mg
• Avvisare il paziente (flushing, dispnea, oppressione toracica per pochi secondi); registrare l'ECG durante
• Evitare in asma grave, FA pre-eccitata (WPW) e QRS largo di natura incerta; dimezzare in trapiantati cardiaci e con dipiridamolo/carbamazepina
• Paziente semiseduto: soffia per 15 secondi in una siringa da 10 ml fino a muovere lo stantuffo (≈40 mmHg)
• Subito dopo: supino + gambe sollevate a 45° per 15 secondi
• Ripetibile una volta; solo in TPSV a QRS stretto emodinamicamente stabile
2. MASSAGGIO CAROTIDEO:
• Monolaterale, 5-10 secondi, sotto l'angolo mandibolare, con monitor ECG
• Controindicato se soffio carotideo, TIA/ictus negli ultimi 3 mesi, età avanzata senza eco-doppler
• Serve a interrompere le TPSV da rientro e a smascherare flutter/FA; non serve nella tachicardia sinusale
3. COMPRESSIONE DEI BULBI OCULARI: NON raccomandata (rischio di lesione retinale, inefficace; non compare nelle linee guida ESC 2019)
4. ADENOSINA (prima scelta farmacologica nella TPSV a QRS stretto, ESC 2019):
• 6 mg EV in bolo rapido (1-2 s) in vena antecubitale + flush 20 ml SF, braccio sollevato
• Se inefficace dopo 1-2 min: 12 mg, poi 18 mg
• Avvisare il paziente (flushing, dispnea, oppressione toracica per pochi secondi); registrare l'ECG durante
• Evitare in asma grave, FA pre-eccitata (WPW) e QRS largo di natura incerta; dimezzare in trapiantati cardiaci e con dipiridamolo/carbamazepina
β METOPROLOLO (Seloken)
BOLO EV:
• 2,5-5mg EV lento in 2 minuti
• Ripetibile ogni 5 minuti (fino a 4 dosi)
• Massimo: 15-20 mg totali (3-4 fiale da 5 mg/5 ml)
• Se no risposta dopo 2 tentativi → inutile continuare
• 2,5-5mg EV lento in 2 minuti
• Ripetibile ogni 5 minuti (fino a 4 dosi)
• Massimo: 15-20 mg totali (3-4 fiale da 5 mg/5 ml)
• Se no risposta dopo 2 tentativi → inutile continuare
INFUSIONE CONTINUA:
• 1 fiala in 95ml SF
• Velocità: 1-50ml/h
• Solo se risposta positiva al bolo
• 1 fiala in 95ml SF
• Velocità: 1-50ml/h
• Solo se risposta positiva al bolo
TERAPIA ORALE:
• 100-200mg: 1-4cp/die (max 400mg)
• Indicazioni: ipertensione, tachicardie, ipertiroidismo, IMA
• 100-200mg: 1-4cp/die (max 400mg)
• Indicazioni: ipertensione, tachicardie, ipertiroidismo, IMA
💊 VERAPAMIL (Isoptin)
BOLO EV:
• 5-10mg EV lento in 2-3 minuti
• Ripetibile dopo 15-30 minuti
• Dose massima: 20mg (4 fiale)
• 5-10mg EV lento in 2-3 minuti
• Ripetibile dopo 15-30 minuti
• Dose massima: 20mg (4 fiale)
INFUSIONE CONTINUA:
• 10 fiale in 230ml SF
• Da 12,5ml/h (2,5mg/h) a 35ml/h (7,5mg/h)
• 10 fiale in 230ml SF
• Da 12,5ml/h (2,5mg/h) a 35ml/h (7,5mg/h)
⚠️ IMPORTANTE: NON associare a β-bloccanti EV (asistolia/BAV); cautela con amiodarone e digossina (bradicardia, ↑ digossinemia)
Orale: 80mg×3/die (ore 8-13-20), max 480 mg/die (240 mg/die nell'anziano o con epatopatia)
Orale: 80mg×3/die (ore 8-13-20), max 480 mg/die (240 mg/die nell'anziano o con epatopatia)
⚠️ CONTROINDICAZIONI β-BLOCCANTI & VERAPAMIL
β-BLOCCANTI:
- Asma bronchiale (la BPCO non controindica i β1-selettivi)
- BAV 2-3°
- Shock/ipotensione severa
- Scompenso severo
VERAPAMIL:
- BAV 2-3°, WPW
- Scompenso con FE ridotta (HFrEF)
- Shock cardiogeno
- Miopatia di Duchenne
DIGITALICI & ANTIARITMICI AVANZATI
💊 DIGOSSINA (Lanoxin)
Indicazioni: controllo della FC nella FA/flutter con scompenso o ipotensione, quando β-bloccanti e verapamil sono controindicati; inefficace nelle tachicardie da rientro (TPSV) e NON indicata nello shock cardiogeno
⚠️ Diluire e infondere in ≥5-20 min (il bolo rapido causa vasocostrizione e aritmie); inizio d'azione lento (2-6 ore)
⚠️ Diluire e infondere in ≥5-20 min (il bolo rapido causa vasocostrizione e aritmie); inizio d'azione lento (2-6 ore)
DIGITALIZZAZIONE EV RAPIDA (Carico):
Schema A: 0,5mg/100ml SF/20min → 0,25mg dopo 4h → 0,25mg dopo 8h
Schema B: 0,25mg/100ml SF/20min → 0,125mg dopo 4h → 0,125mg dopo 8h
Esempio timing: 1fl ore 8 → ½fl ore 12 → ½fl ore 16
Schema A: 0,5mg/100ml SF/20min → 0,25mg dopo 4h → 0,25mg dopo 8h
Schema B: 0,25mg/100ml SF/20min → 0,125mg dopo 4h → 0,125mg dopo 8h
Esempio timing: 1fl ore 8 → ½fl ore 12 → ½fl ore 16
MANTENIMENTO:
• 20% della dose di carico nelle 24h
• 0,0625-0,25 mg/die (aggiustare per età/funzione renale; digossinemia 0,5-0,9 ng/mL)
• Biodisponibilità orale ~70%: la dose EV è circa 2/3-3/4 di quella orale
• Ridurre del 30-50% se associata ad amiodarone, verapamil, dronedarone
• 20% della dose di carico nelle 24h
• 0,0625-0,25 mg/die (aggiustare per età/funzione renale; digossinemia 0,5-0,9 ng/mL)
• Biodisponibilità orale ~70%: la dose EV è circa 2/3-3/4 di quella orale
• Ridurre del 30-50% se associata ad amiodarone, verapamil, dronedarone
DIGITALIZZAZIONE ORALE:
• Rapida: 0,75-1,5 mg nelle 24 h in 3 dosi frazionate
• Lenta: 0,25-0,75mg/die (<70aa), 0,125mg/die (>70aa/IR)
• Rapida: 0,75-1,5 mg nelle 24 h in 3 dosi frazionate
• Lenta: 0,25-0,75mg/die (<70aa), 0,125mg/die (>70aa/IR)
⚡ AMIODARONE (Cordarone)
⚠️ IMPORTANTE: Solo in GLUCOSATA 5%! Preferire accesso centrale (flebiti). Cautela con verapamil/β-bloccanti (bradicardia). NON nella FA pre-eccitata (WPW): rischio di FV
Uso: Cardioversione farmacologica e controllo FC in paziente critico o con FE ridotta; TV emodinamicamente stabile
Uso: Cardioversione farmacologica e controllo FC in paziente critico o con FE ridotta; TV emodinamicamente stabile
CARICO EV:
• 300 mg (2 fl da 150 mg/3 ml) in 100-250 ml glucosata in 20-60 minuti (5 mg/kg; più lento se ipotensione)
• 300 mg (2 fl da 150 mg/3 ml) in 100-250 ml glucosata in 20-60 minuti (5 mg/kg; più lento se ipotensione)
MANTENIMENTO EV:
• 900mg (6fl) in 250ml glucosata a 10-20ml/h
• Alternativa: 6fl in 500ml a 30ml/h×6h poi 15ml/h
• 900mg (6fl) in 250ml glucosata a 10-20ml/h
• Alternativa: 6fl in 500ml a 30ml/h×6h poi 15ml/h
TERAPIA ORALE:
• Carico: 600mg/die×7gg → 400mg/die×7gg
• Mantenimento: 200mg/die (100-400mg)
• Possibile schema: 5gg/settimana o 2-3 sett/mese
• Carico: 600mg/die×7gg → 400mg/die×7gg
• Mantenimento: 200mg/die (100-400mg)
• Possibile schema: 5gg/settimana o 2-3 sett/mese
⚠️ CONTROINDICAZIONI DIGITALICI & AMIODARONE
DIGOSSINA:
- BAV 2-3°, WPW
- TV, FV
- CMI ostruttiva
- IR grave
- Ipokaliemia
AMIODARONE:
- BAV 2-3°
- Blocco trifascicolare
- Distiroidismi
- Ipotensione severa
Effetti collaterali Amiodarone: Ipo/ipertiroidismo, fibrosi polmonare, epatotossicità, ipotensione e flebite (EV), fotosensibilità, ↑QT
⚠️ Rischio di ictus: con FA >48 h o di durata ignota NON cardiovertire (né elettricamente né con amiodarone) senza ≥3 settimane di anticoagulazione o ETE negativo per trombi, salvo instabilità emodinamica; anticoagulare comunque per ≥4 settimane dopo (ESC 2024)
⚠️ Rischio di ictus: con FA >48 h o di durata ignota NON cardiovertire (né elettricamente né con amiodarone) senza ≥3 settimane di anticoagulazione o ETE negativo per trombi, salvo instabilità emodinamica; anticoagulare comunque per ≥4 settimane dopo (ESC 2024)
💊 BISOPROLOLO (Cardicor) - Terapia Orale
Indicazioni: Sostituto orale del Seloken, terapia domiciliare tachicardie
TITOLAZIONE GRADUALE:
• Start: 1,25mg×7gg → 2,5mg×7gg → 3,75mg → 5mg → 7,5mg
• Massimo: 10mg/die in monosomministrazione
• ⚠️ Con clonidina: bradicardia e crisi ipertensiva da rebound se si sospende la clonidina prima del β-bloccante (sospendere il β-bloccante alcuni giorni prima)
• Start: 1,25mg×7gg → 2,5mg×7gg → 3,75mg → 5mg → 7,5mg
• Massimo: 10mg/die in monosomministrazione
• ⚠️ Con clonidina: bradicardia e crisi ipertensiva da rebound se si sospende la clonidina prima del β-bloccante (sospendere il β-bloccante alcuni giorni prima)
BRADIARITMIE - TRATTARE SE SINTOMATICA O INSTABILE (shock, sincope, ischemia, scompenso) - ERC 2021
💊 ATROPINA (Prima Scelta)
DOSAGGIO:
• 0,5-1mg EV bolo rapido
• Ripetibile ogni 3-5 minuti
• Dose massima: 3mg (3-6 fiale)
• 0,5-1mg EV bolo rapido
• Ripetibile ogni 3-5 minuti
• Dose massima: 3mg (3-6 fiale)
Controindicazioni (relative in bradicardia severa):
• Glaucoma ad angolo chiuso • MRGE • Stenosi pilorica
• Ostruzione GI • Colite ulcerosa • Ipertrofia prostatica
• Ileo paralitico • Atonia intestinale • Miastenia gravis
⚠️ Inefficace (o paradossa) nei trapiantati di cuore e nei blocchi infranodali (Mobitz II, BAV III a QRS largo): passare subito a isoprenalina/adrenalina o pacing
Seconda linea (ERC 2021): isoprenalina 5 µg/min o adrenalina 2-10 µg/min in infusione • pacing transcutaneo (con analgosedazione) in attesa del transvenoso • glucagone 5-10 mg EV se intossicazione da β-bloccanti/Ca-antagonisti • aminofillina 100-200 mg EV nell'infarto inferiore o nel trapiantato
• Glaucoma ad angolo chiuso • MRGE • Stenosi pilorica
• Ostruzione GI • Colite ulcerosa • Ipertrofia prostatica
• Ileo paralitico • Atonia intestinale • Miastenia gravis
⚠️ Inefficace (o paradossa) nei trapiantati di cuore e nei blocchi infranodali (Mobitz II, BAV III a QRS largo): passare subito a isoprenalina/adrenalina o pacing
Seconda linea (ERC 2021): isoprenalina 5 µg/min o adrenalina 2-10 µg/min in infusione • pacing transcutaneo (con analgosedazione) in attesa del transvenoso • glucagone 5-10 mg EV se intossicazione da β-bloccanti/Ca-antagonisti • aminofillina 100-200 mg EV nell'infarto inferiore o nel trapiantato
⚡ EFEDRINA (Post-Anestesia)
Indicazioni: Ipotensione + bradicardia post-anestesia (es. trombectomia)
Vantaggio: Azione rapida combinata su pressione e frequenza
Vantaggio: Azione rapida combinata su pressione e frequenza
FIALE 25mg/1ml:
• Bolo: 25mg (1 fiala) fino a 50mg
• Bolo: 25mg (1 fiala) fino a 50mg
FIALE 30mg/10ml (3mg/ml):
• Bolo: 1-2ml (3-6mg) EV lento, max 3ml (9mg)
• Ripetibile ogni 3-4 min fino a 1 fiala (30mg)
• Dose max 24h: 5 fiale (150mg)
• Bolo: 1-2ml (3-6mg) EV lento, max 3ml (9mg)
• Ripetibile ogni 3-4 min fino a 1 fiala (30mg)
• Dose max 24h: 5 fiale (150mg)
Controindicazioni: I-MAO (<14 giorni), altri simpaticomimetici
🚑 ADRENALINA
BRADICARDIA INSTABILE REFRATTARIA (ERC 2021):
• Infusione 2-10 µg/min: 1 mg (1 fiala) in 100 ml SF = 10 µg/ml → 12-60 ml/h
• Mai boli da 1 mg nel paziente con polso
• Infusione 2-10 µg/min: 1 mg (1 fiala) in 100 ml SF = 10 µg/ml → 12-60 ml/h
• Mai boli da 1 mg nel paziente con polso
ARRESTO CARDIACO:
• 1 mg (1 fiala) EV/IO ogni 3-5 minuti
• La via endotracheale non è più raccomandata (usare l'intraossea)
• 1 mg (1 fiala) EV/IO ogni 3-5 minuti
• La via endotracheale non è più raccomandata (usare l'intraossea)
ANAFILASSI (ERC 2021 / EAACI):
• 0,5 mg (0,5 ml della fiala 1 mg/ml) IM nella faccia antero-laterale della coscia, ripetibile ogni 5 minuti
• EV solo da parte di esperti con monitoraggio: boli titolati da 20-50 µg o infusione; mai 0,5 mg EV in bolo
• Bambini IM: 150 µg (<6 anni), 300 µg (6-12 anni), 500 µg (>12 anni) ≈ 10 µg/kg
• 0,5 mg (0,5 ml della fiala 1 mg/ml) IM nella faccia antero-laterale della coscia, ripetibile ogni 5 minuti
• EV solo da parte di esperti con monitoraggio: boli titolati da 20-50 µg o infusione; mai 0,5 mg EV in bolo
• Bambini IM: 150 µg (<6 anni), 300 µg (6-12 anni), 500 µg (>12 anni) ≈ 10 µg/kg
Pediatrico (arresto): 10 µg/kg EV/IO (= 0,1 ml/kg della diluizione 1:10.000) — NON 0,1 mg/kg
💉 DOPAMINA - Infusione Continua
PREPARAZIONE:
• 2 fiale (200mg) in 500ml SF/glucosata/Ringer
• Concentrazione finale: 0,8 mg/ml (800 μg/ml)
• Bradicardia (ERC 2021): 2-10 μg/kg/min; shock: 5 → max 20 μg/kg/min (nello shock è preferita la noradrenalina)
• 2 fiale (200mg) in 500ml SF/glucosata/Ringer
• Concentrazione finale: 0,8 mg/ml (800 μg/ml)
• Bradicardia (ERC 2021): 2-10 μg/kg/min; shock: 5 → max 20 μg/kg/min (nello shock è preferita la noradrenalina)
| Peso | 5μg/kg/min | 10μg/kg/min | 20μg/kg/min |
|---|---|---|---|
| 60kg | 22,5ml/h | 45ml/h | 90ml/h |
| 70kg | 26,5ml/h | 53ml/h | 106ml/h |
| 80kg | 30ml/h | 60ml/h | 120ml/h |
Per dosi più concentrate: 4fl in 500ml (dimezza le velocità)
⚡ ISOPRENALINA
Indicazioni: BAV avanzato/totale e bradicardia sintomatica refrattaria ad atropina, in attesa di pacing; torsione di punta bradicardia-dipendente. NON indicata nell'arresto cardiaco
INFUSIONE (ERC 2021: 5 µg/min iniziali, range 2-10 µg/min):
• 10 fiale da 0,2 mg/1 ml (2 mg) in 500 ml SF = 4 µg/ml → 30-150 ml/h
• Oppure 10 fiale in 250 ml (8 µg/ml) → 15-75 ml/h
• Titolare sulla FC; attenzione a ipotensione (vasodilatazione β2) e aritmie ventricolari
• 10 fiale da 0,2 mg/1 ml (2 mg) in 500 ml SF = 4 µg/ml → 30-150 ml/h
• Oppure 10 fiale in 250 ml (8 µg/ml) → 15-75 ml/h
• Titolare sulla FC; attenzione a ipotensione (vasodilatazione β2) e aritmie ventricolari
IPERTENSIONE - CRISI & TERAPIA ORALE
📈 CRISI IPERTENSIVA - Farmaci EV
LABETALOLO (fl 100 mg/20 ml):
Bolo: 10-20 mg EV in 1-2 min, raddoppiabile ogni 10 min (max cumulativo 300 mg)
Inf: 2 fl in 160 ml SF (1 mg/ml), 0,5-2 mg/min = 30-120 ml/h
Ottimo se PA+FC elevate, ictus, gravidanza, dissezione (con vasodilatatore)
Bolo: 10-20 mg EV in 1-2 min, raddoppiabile ogni 10 min (max cumulativo 300 mg)
Inf: 2 fl in 160 ml SF (1 mg/ml), 0,5-2 mg/min = 30-120 ml/h
Ottimo se PA+FC elevate, ictus, gravidanza, dissezione (con vasodilatatore)
URAPIDIL (fl 50 mg/10 ml):
Bolo: 12,5-25 mg EV in 20 s, ripetibile dopo 5 min (fino a 50 mg)
Inf: 5 fl in 250 ml SF (≈0,8 mg/ml), 5-40 mg/h = 6-50 ml/h
Non altera FC né PIC; utile se β-bloccanti controindicati
Bolo: 12,5-25 mg EV in 20 s, ripetibile dopo 5 min (fino a 50 mg)
Inf: 5 fl in 250 ml SF (≈0,8 mg/ml), 5-40 mg/h = 6-50 ml/h
Non altera FC né PIC; utile se β-bloccanti controindicati
NICARDIPINA (fl 10 mg/10 ml):
Inf: 5 mg/h, +2,5 mg/h ogni 15 min, max 15 mg/h (1 mg/ml → 5-15 ml/h); poi ridurre a 3 mg/h
Prima scelta in ictus, emorragia cerebrale, encefalopatia ipertensiva (ESC Council 2019); evitare in stenosi aortica serrata
Inf: 5 mg/h, +2,5 mg/h ogni 15 min, max 15 mg/h (1 mg/ml → 5-15 ml/h); poi ridurre a 3 mg/h
Prima scelta in ictus, emorragia cerebrale, encefalopatia ipertensiva (ESC Council 2019); evitare in stenosi aortica serrata
CLEVIDIPINA (0,5 mg/ml):
Start: 1-2 mg/h (2-4 ml/h), raddoppiare ogni 90 s; Max: 32 mg/h (64 ml/h), max 72 h
Uso diretto dal flacone (emulsione lipidica)
Effetto in 2-4 min, emivita 1 min
Start: 1-2 mg/h (2-4 ml/h), raddoppiare ogni 90 s; Max: 32 mg/h (64 ml/h), max 72 h
Uso diretto dal flacone (emulsione lipidica)
Effetto in 2-4 min, emivita 1 min
ESMOLOLO (10 mg/ml):
Bolo: 0,5-1 mg/kg in 1 min, poi 50-300 µg/kg/min
Dissezione aortica (FC <60) con nicardipina/nitroprussiato; emivita 9 min
Bolo: 0,5-1 mg/kg in 1 min, poi 50-300 µg/kg/min
Dissezione aortica (FC <60) con nicardipina/nitroprussiato; emivita 9 min
CLONIDINA (fl 150 µg/1 ml):
150 µg in 10 ml SF, EV lento in 10 min
Ripetibile dopo 1 h; dose giornaliera e.v. da verificare sulla scheda tecnica
Seconda scelta (sedazione, rebound)
150 µg in 10 ml SF, EV lento in 10 min
Ripetibile dopo 1 h; dose giornaliera e.v. da verificare sulla scheda tecnica
Seconda scelta (sedazione, rebound)
⚠️ Intake liquidi totale: ~60ml/h per infusioni combinate
🎯 TARGET PRESSORI (ESC Council 2019, ESC 2024, AHA/ASA 2019-2022, ESO 2021):
• Emergenza ipertensiva "generica"/ipertensione maligna: ↓PAM del 20-25% nelle prime ore, non oltre; encefalopatia ipertensiva: ↓PAM 20-25% subito
• Ictus ischemico: <185/110 prima di trombolisi/trombectomia e <180/105 nelle 24 h successive; senza riperfusione trattare solo se >220/120 (↓15% in 24 h)
• Emorragia intracerebrale: PAS 130-140 mmHg entro 1 h se PAS 150-220; evitare PAS <130 e cali >70-90 mmHg
• Dissezione aortica: PAS <120 e FC <60 entro 20 min (prima β-bloccante, poi vasodilatatore)
• Edema polmonare acuto / SCA: PAS <140 (nitroglicerina ± urapidil/labetalolo)
• Preeclampsia grave/eclampsia: <160/105 (labetalolo, nifedipina os, idralazina) + MgSO₄
• Feocromocitoma: fentolamina o urapidil; mai β-bloccante da solo
• Urgenza ipertensiva senza danno d'organo: terapia orale, calo graduale in 24-48 h, niente nifedipina sublinguale
• Emergenza ipertensiva "generica"/ipertensione maligna: ↓PAM del 20-25% nelle prime ore, non oltre; encefalopatia ipertensiva: ↓PAM 20-25% subito
• Ictus ischemico: <185/110 prima di trombolisi/trombectomia e <180/105 nelle 24 h successive; senza riperfusione trattare solo se >220/120 (↓15% in 24 h)
• Emorragia intracerebrale: PAS 130-140 mmHg entro 1 h se PAS 150-220; evitare PAS <130 e cali >70-90 mmHg
• Dissezione aortica: PAS <120 e FC <60 entro 20 min (prima β-bloccante, poi vasodilatatore)
• Edema polmonare acuto / SCA: PAS <140 (nitroglicerina ± urapidil/labetalolo)
• Preeclampsia grave/eclampsia: <160/105 (labetalolo, nifedipina os, idralazina) + MgSO₄
• Feocromocitoma: fentolamina o urapidil; mai β-bloccante da solo
• Urgenza ipertensiva senza danno d'organo: terapia orale, calo graduale in 24-48 h, niente nifedipina sublinguale
💊 NITROGLICERINA (Coronaropatie)
FIALE 5mg/1,5ml: 2 fl (10 mg) in 250 ml SF = 0,04 mg/ml
Iniziare 5-10 µg/min (0,3-0,6 mg/h ≈ 8-15 ml/h), ↑ ogni 5 min | 1,5 mg/h→37 ml/h | 3 mg/h→75 ml/h | Max 200 µg/min = 12 mg/h→300 ml/h (oltre 100 ml/h preferire diluizione doppia: 4 fl/250 ml)
Iniziare 5-10 µg/min (0,3-0,6 mg/h ≈ 8-15 ml/h), ↑ ogni 5 min | 1,5 mg/h→37 ml/h | 3 mg/h→75 ml/h | Max 200 µg/min = 12 mg/h→300 ml/h (oltre 100 ml/h preferire diluizione doppia: 4 fl/250 ml)
Controindicazioni: PDE5-inibitori nelle 24-48 h precedenti, infarto del ventricolo destro, stenosi aortica serrata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, ipovolemia, glaucoma ad angolo chiuso; cautela nell'ipertensione endocranica (vasodilatazione cerebrale: non è il farmaco di scelta in ictus/emorragia)
🎯 ALGORITMO TERAPIA ORALE
Target (ESC 2024): PAS 120-129 mmHg se tollerata (PAD 70-79); nei fragili/≥85 anni/ipotensione ortostatica "il valore più basso ragionevolmente tollerato" | Trattare se: ≥140/90; con PA 130-139/80-89 ("PA elevata") se rischio CV alto dopo 3 mesi di stile di vita
STEP 1: combinazione a basse dosi in singola compressa: ACE-i/Sartano + Ca-antagonista o Diuretico (tiazido-simile)
STEP 2: ACE-i/Sartano + Ca-antagonista + Diuretico a dose piena
STEP 3 (resistente): + Spironolattone 25-50 mg; poi β-bloccante, α-bloccante, clonidina, amiloride; β-bloccanti a qualsiasi step se indicazione specifica (SCA, scompenso, FA, emicrania)
STEP 2: ACE-i/Sartano + Ca-antagonista + Diuretico a dose piena
STEP 3 (resistente): + Spironolattone 25-50 mg; poi β-bloccante, α-bloccante, clonidina, amiloride; β-bloccanti a qualsiasi step se indicazione specifica (SCA, scompenso, FA, emicrania)
💊 FARMACI ORALI
| Farmaco | Start | Max | Note |
|---|---|---|---|
| Ramipril | 2,5-5mg | 10mg | 1×/die |
| Amlodipina | 5mg | 10mg | 1×/die |
| Olmesartan | 10-20mg | 40mg | 1×/die |
| Candesartan | 8-16mg | 32mg | +Emicrania |
| Bisoprololo | 1,25mg | 10mg | Titolare |
| Spironolattone | 25mg | 100mg | Resistente |
| HCTZ | 12,5mg | 25mg | +ACE-i |
| Furosemide | 25mg | 75mg | eGFR<30 |
💧 DIURETICI per eGFR
eGFR >45: Tiazidici/tiazido-simili (clortalidone 12,5-25 mg o indapamide 1,5 mg preferiti a HCTZ)
eGFR 30-45: Tiazido-simili ancora efficaci
eGFR <30: Diuretici dell'ansa (furosemide 2 somministrazioni/die o torasemide); il clortalidone resta efficace fino a eGFR 15 (CLICK 2021)
eGFR 30-45: Tiazido-simili ancora efficaci
eGFR <30: Diuretici dell'ansa (furosemide 2 somministrazioni/die o torasemide); il clortalidone resta efficace fino a eGFR 15 (CLICK 2021)
Risparmia K+: Canrenone 50-200mg
Controindicazioni: eGFR <30 per K+, allergia sulfamidici per HCTZ
Effetti: ↓K+, ↑uricemia, ↑Ca++
Controindicazioni: eGFR <30 per K+, allergia sulfamidici per HCTZ
Effetti: ↓K+, ↑uricemia, ↑Ca++
🤱 GRAVIDANZA & CONTROINDICAZIONI
GRAVIDANZA - SICURI:
• Labetalolo • Nifedipina a rilascio prolungato
• Metildopa 250mg • Idralazina EV (emergenza)
• Trattare se ≥140/90, target <140/90 (ESC 2024)
CLEVIDIPINA:
• Dislipidemie gravi • Pancreatite
• Allergia soia/arachidi/uova
• Labetalolo • Nifedipina a rilascio prolungato
• Metildopa 250mg • Idralazina EV (emergenza)
• Trattare se ≥140/90, target <140/90 (ESC 2024)
CLEVIDIPINA:
• Dislipidemie gravi • Pancreatite
• Allergia soia/arachidi/uova
GRAVIDANZA - EVITARE:
• ACE-inibitori • Sartani • Inibitori diretti della renina • Diuretici (relativo) • Atenololo (ritardo di crescita)
LABETALOLO:
• BPCO/Asma • BAV 2-3° • Feocromocitoma
CLONIDINA: Effetto rebound sospensione
• ACE-inibitori • Sartani • Inibitori diretti della renina • Diuretici (relativo) • Atenololo (ritardo di crescita)
LABETALOLO:
• BPCO/Asma • BAV 2-3° • Feocromocitoma
CLONIDINA: Effetto rebound sospensione
📝 NOTE PRATICHE
Nifedipina sublinguale/a rilascio immediato: SCONSIGLIATA nelle crisi ipertensive (calo pressorio imprevedibile, ischemia cerebrale e miocardica); nell'urgenza senza danno d'organo usare captopril 25 mg os, amlodipina 5-10 mg o nifedipina a rilascio prolungato 20-30 mg | Furosemide: 20-40 mg EV solo se sovraccarico di volume/edema polmonare, non come antipertensivo di routine
Metildopa: 250mg 2-4×/die (max 2g) | Doxazosina: 1-2mg→16mg (ore 8-20 se 2×/die)
Metildopa: 250mg 2-4×/die (max 2g) | Doxazosina: 1-2mg→16mg (ore 8-20 se 2×/die)
📚 FONTI
Brugada et al., ESC Guidelines supraventricular tachycardia, EHJ 2020 (2019) • Van Gelder et al., ESC/EACTS Guidelines atrial fibrillation, EHJ 2024 • Soar et al., ERC Guidelines 2021: Adult advanced life support (bradicardia, anafilassi) e Van de Voorde et al., ERC 2021 Paediatric life support • Appelboam et al., REVERT, Lancet 2015 • McEvoy et al., ESC Guidelines elevated blood pressure and hypertension, EHJ 2024 • van den Born et al., ESC Council on Hypertension position document on hypertensive emergencies, EHJ-CVP 2019 • Greenberg et al., AHA/ASA guideline spontaneous ICH, Stroke 2022 • Powers et al., AHA/ASA acute ischemic stroke, Stroke 2019 • Sandset et al., ESO guideline on blood pressure in acute stroke, Eur Stroke J 2021 • Agarwal et al., CLICK, NEJM 2021 • Schede tecniche AIFA dei farmaci citati • Revisione editoriale ottobre 2026. I volumi di diluizione e le velocità in ml/h sono esempi pratici: verificare sempre la concentrazione del preparato in uso.
Contatti: Per segnalare errori o suggerimenti: