• Struttura focale che protrude nel lume ≥0.5 mm
• O ≥50% dello spessore IMT circostante
• O spessore >1.5 mm (interfaccia intima-lume → media-avventizia)

Criteri SRU 2003 (gradi NASCET); PSV e ratio sono i parametri primari, EDV secondario. L'aggiornamento IAC 2021 (Gornik et al.) propone PSV ≥180 cm/s per la stenosi ≥50% per aumentare la specificità, mantenendo PSV ≥230 + EDV ≥100 cm/s (ratio ≥4) per ≥70%. In caso di discordanza fra parametri o stenosi controlaterale severa/occlusione (velocità sovrastimate), confermare con angio-TC/RM.

TCD: soglie SONIA (Feldmann et al., Neurology 2007) per stenosi 50-99% e Zhao et al. (Stroke 2011) per MCA ≥70%; il valore predittivo positivo del TCD è modesto, quello negativo alto: una stenosi sospetta va confermata con angio-TC/RM. TCCS: soglie di Baumgartner et al. (Stroke 1999), riferite a stenosi <50% e ≥50%.

Criteri Aggiuntivi per Stenosi Intracranica

Vasi Extracranici

Vasi Intracranici (TCD/TCCS)

Classificazione del Vasospasmo (Lindegaard Ratio)

Criteri per Arteria Basilare (Sviri Ratio)

Indici Aggiuntivi per Vasospasmo

Timing del Vasospasmo post-HSA

• Onset: 3-4 giorni
• Picco: 7-10 giorni
• Risoluzione: 14-21 giorni
• Monitoraggio: Daily TCD giorni 3-14

Formula di Bellner (ICP da PI)

ICP = 10.93 × PI - 1.28 (mmHg)

Formula di Czosnyka

ICP = 4.47 × PI + 12.68 (mmHg)

Valori di Riferimento ICP

Valutazione del Papilledema (ONSD)

Segni TCD di ICP Elevata

• PI >1.3
• Riduzione diastolica progressiva
• Pattern di flusso pulsatile
• Reverberating flow (ICP critica)
• Assenza di flusso diastolico (ICP=CPP)

Test di Reattività con CO₂ – Ipercapnia (Breath Holding Index - BHI)

BHI = [(MFV post - MFV basale) / MFV basale × 100] / secondi apnea

• Normale: >0.69%/sec
• Ridotta: 0.20-0.69%/sec
• Esaurita: <0.20%/sec

Test con Acetazolamide (Diamox)

CVR = [(MFV post - MFV pre) / MFV pre] × 100

• Dose: 1000 mg EV o 15-20 mg/kg
• Misurazione: 15-20 min post-iniezione
• Normale: >30% aumento MFV
• Ridotta: 10-30%
• Esaurita: <10%

Transient Hyperemic Response Test (THRT)

• Compressione CCA per 5-10 sec
• Rilascio rapido
• Normale: Overshoot >10% MFV basale
• Alterata: <10% o assente

Autoregulation Index (ARI)

Indicazioni Cliniche CVR

Placche Vulnerabili (Instabili)

• Ipoecogene (scure) – maggior rischio embolico
• Superficie irregolare/ulcerata
• Eterogenee con aree miste
• Presenza di emorragia intraplacca
• Neovascolarizzazione (visibile con CEUS)
• Cappuccio fibroso <65 μm
• Core necrotico lipidico ampio

Differenziazione Stenosi vs Trombo

RoPE Score (Risk of Paradoxical Embolism)

Interpretazione: Score 7-10 = alta probabilità PFO-correlato

Classificazione PASCAL (Kent et al., JAMA 2021): combina RoPE score e caratteristiche anatomiche ad alto rischio (aneurisma del setto interatriale o shunt ampio, >20 microbolle)

Il grado "definito" è riservato ai casi con trombo a cavallo del PFO o embolia paradossa documentata (es. TVP/EP concomitante). Tunnel lungo, valvola di Eustachio prominente e rete di Chiari aumentano la probabilità di causalità ma non entrano nella classificazione. ESO 2024 (PFO): chiusura + antiaggregante se 18-60 anni, ictus senza altra causa e PASCAL probabile/possibile.

Test delle Microbolle (Bubble Test) – Protocollo

1. Preparazione: 9 mL salina + 1 mL aria agitata
2. Iniezione: EV in vena antecubitale
3. Manovra di Valsalva: 5 sec dopo iniezione
4. Monitoraggio TCD: MCA bilaterale per 60 sec

Classificazione Spencer (Gravità Shunt)

PFO "ad alto rischio": le soglie cambiano da fonte a fonte

Score di Nakayama (J Am Soc Echocardiogr 2019): 1 punto per tunnel lungo, setto ipermobile, Eustachio/Chiari, shunt ampio in Valsalva, angolo basso; con ≥2 punti sensibilità 91% e specificità 80% per l'ictus criptogenico. È uno studio retrospettivo su 107 pazienti con controlli emicranici: score di associazione, non validato come predittore di recidiva e non equivalente a PASCAL. In DEFENSE-PFO bastava una delle tre caratteristiche (aneurisma, ipermobilità, altezza ≥2 mm) per definire il PFO ad alto rischio: 0 eventi con chiusura vs 12,9% a 2 anni con terapia medica (NNT 10), trial piccolo e interrotto precocemente. Solo shunt ampio e aneurisma del setto entrano nella classificazione PASCAL e nelle raccomandazioni ESO 2024.

Dissezione Arteriosa Cervicale (CAD)

Segni Patognomonici (25% dei casi)

• Doppio lume/falso lume
• Flap intimale visibile
• Ispessimento ipoecogeno della parete
• Pseudoaneurisma

Segni Suggestivi (50% dei casi)

• Stenosi a "coda di topo" (mouse-tail)
• Occlusione senza placche aterosclerotiche
• Alterazioni emodinamiche asimmetriche

Fibrodisplasia Muscolare (FMD)

• "String of beads" (filo di perle) – patognomonico
• Tortuosità a "S" delle arterie
• Sede: ICA distale > arterie renali
• 90% donne, età 40-60 anni
• Screening renale raccomandato

Arterite a Cellule Giganti (GCA)

• "Halo sign" = alone ipoecogeno circonferenziale
• Persistente alla compressione ("compression sign")
• Sede: temporale > vertebrale > ascellare
• Spessore intima-media: temporale >0.42 mm, ascellare >1.0 mm (cut-off OMERACT/EULAR 2018-2023)

Arterite di Takayasu

• "Macaroni sign" = ispessimento diffuso circonferenziale
• Coinvolge aorta e grossi rami
• Donne giovani <40 anni
• Possibile subclavian steal

Carotid Web

• Membrana fibromuscolare al bulbo
• Aspetto a "mensola" nella parete posteriore
• Causa stasi → formazione trombi

Sindrome TIPIC

• Infiltrazione eccentrica perivascolare
• Carotidinia (dolore cervicale)
• Risponde a FANS

Trombo Fluttuante

• Mobile in real-time
• Lunghezza >2 cm ad alto rischio
• Anticoagulazione terapeutica (ESVS 2023)

Via Comunicante Anteriore

• Inversione flusso in ACA ipsilaterale
• Aumento velocità in ACA controlaterale

Via Comunicante Posteriore

• Inversione flusso in P1 ipsilaterale
• Aumento velocità in PCA

Via Oftalmica

• Inversione flusso in arteria oftalmica
• Da ECA → oftalmica → sifone carotideo

Esame Standard

• Spessore IMT bilaterale
• Presenza/caratterizzazione placche
• Velocimetria (PSV, EDV, ratio)
• Valutazione morfologica del flusso
• Studio vertebrali (direzione flusso)

Sospetto PFO

• Bubble test con Valsalva
• Quantificazione shunt (Spencer)
• Timing comparsa HITS
• Test riposo vs Valsalva

Sospetta Dissezione

• Ricerca doppio lume
• Valutazione parete vasale
• Studio lungo decorso cervicale
• Confronto con controlaterale

Ottimizzazione Tecnica

• Finestra temporale: paziente supino, testa ruotata 30°
• Finestra occipitale: paziente seduto, mento al petto
• Bubble test: vena antecubitale >20G, flush rapido
• CEUS: MI 0.06-0.08 per neovascolarizzazione

Pitfalls Comuni

• ⚠️ Stenosi serrate → possibile sottostima velocità
• ⚠️ Calcificazioni → shadow artifact
• ⚠️ Tortuosità → falsi aumenti velocità
• ⚠️ Collaterali sviluppati → normalizzazione velocità

Quando Ripetere l'Esame

• Sospetta dissezione: 24-48h, poi settimanale
• Post-trombolisi: immediato, 24h, 7 giorni
• Stenosi borderline: 3-6 mesi
• FMD: annuale

• NASCET: stenosi misurata sul vaso distale alla stenosi
• ECST: stenosi misurata sul bulbo carotideo (stima)
• Criteri velocimetrici ICA: SRU Consensus 2003 (Grant et al., Radiology 2003); aggiornamento IAC 2021 (Gornik et al., Vasc Med 2021)
• Stenosi intracraniche: SONIA (Feldmann et al., Neurology 2007), Zhao et al. (Stroke 2011), Baumgartner et al. (Stroke 1999)
• Placca: Mannheim consensus (Touboul et al., Cerebrovasc Dis 2012); vasospasmo: Lindegaard 1989, Sviri 2006; PFO: Kent et al. (JAMA 2021, PASCAL), ESO 2024 (Caso et al.), DEFENSE-PFO (Lee et al., JACC 2018), Nakayama et al. (J Am Soc Echocardiogr 2019), CLOSE (Mas et al., NEJM 2017)
• PFO: RoPE Score Calculator disponibile online
• ESVS 2023 (Naylor et al., EJVES 2023) ed ESO 2021 per il management della stenosi carotidea

Ultimo aggiornamento: ottobre 2026. Schema basato su linee guida internazionali e consensus SRU/IAC/ESVS/ESO

Valori Normativi Arteria Succlavia

Classificazione del Furto della Succlavia

Protocollo Diagnostico – Test di Iperemia Reattiva

1. Baseline: Registrare flusso vertebrale bilaterale
2. Compressione: Bracciale >20 mmHg sopra PA sistolica per 3 minuti
3. Rilascio: Osservare modifiche del flusso vertebrale
4. Positivo se: Inversione o riduzione >50% del flusso

Criteri Diagnostici Completi

Indicazioni al Trattamento

• Asintomatico: Follow-up annuale
• Sintomatico: Rivascolarizzazione (stenting/chirurgia)
• Furto coronarico (post-CABG con LIMA): Trattamento urgente

Protocollo STOP (Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia)

Screening TCD – Popolazione Target

• Età: 2-16 anni con HbSS o HbSβ°-talassemia
• Frequenza: Annuale dai 2 anni
• Più frequente (3-6 mesi) se: TAMMV 170-199 cm/s

Classificazione del Rischio STOP

Calcolo TAMMV (Time-Averaged Mean Maximum Velocity)

TAMMV = media temporale dell'inviluppo di velocità massima, calcolata dall'apparecchio (stima manuale: (Vmax sistolica + 2 × Vmax diastolica) / 3)

Tecnica TCD – Vasi da Esaminare (Protocollo STOP)

1. MCA bilaterale – M1 segment (45-65 mm)
2. ICA distale/biforcazione (55-65 mm)
3. ACA – A1 segment (60-75 mm)
4. PCA – P1 segment (60-70 mm)
5. Basilare (75-110 mm)
6. Vertebrali V4 (45-75 mm)

Requisiti Tecnici

• Sonda: 2 MHz pulsata
• Potenza: Minima necessaria per segnale adeguato
• Gate: 2-4 mm
• Angolo: Ottimizzare per massima velocità
• Durata esame: Minimo 30 minuti

Criteri per Trasfusioni Croniche

Follow-up TCD durante Trasfusioni

• Primo anno: Ogni 3 mesi
• TAMMV normalizzato: Ogni 6 mesi
• Post-sospensione: Mensile per 6 mesi

Criteri di Successo

• TAMMV <170 cm/s per >12 mesi
• Assenza di nuovi infarti silenti
• Nessun evento clinico

Condizioni Speciali in Anemia Falciforme

TCD Post-Trapianto

• Normalizzazione TAMMV in 6-12 mesi
• Monitoraggio annuale lifelong

Gravidanza con HbSS

• TCD trimestrale
• Soglia trasfusione più bassa (TAMMV >185)
• Monitoraggio postpartum intensificato

Moyamoya Syndrome in SCD

Fattori che Modificano TAMMV

Algoritmo Decisionale STOP2

TAMMV ≥200 cm/s (2 esami a distanza)
           ↓
    Trasfusioni croniche
           ↓
   TAMMV <170 per 12 mesi
           ↓
   Considerare de-escalation
           ↓
 Idrossiurea + TCD mensile
           ↓
TAMMV stabile <170: continuare
TAMMV ≥170: riprendere trasfusioni

Imaging Complementare

Ultimo aggiornamento: Schema basato su linee guida STOP/STOP2 e ASH Guidelines for Sickle Cell Disease