Neurosonologia - Valutazione Stenosi Carotidee e Intracraniche
Definizione di Placca (Criteri di Mannheim)
  • Struttura focale che protrude nel lume ≥0.5 mm
  • O ≥50% dello spessore IMT circostante
  • O spessore >1.5 mm (interfaccia intima-lume → media-avventizia)
Formule di Conversione NASCET ↔ ECST
NASCET → ECST
ECST = 0.6 × NASCET + 40
ECST → NASCET
NASCET = (ECST - 40) / 0.6
Tabella di Conversione Rapida
NASCETECST
50%70%
60%76%
70%82%
80%88%
90%94%
Criteri Velocimetrici per Stenosi ICA
Grado StenosiPSV (cm/s)EDV (cm/s)Ratio ICA/CCA
<50%<125<40<2.0
50-69%125-23040-1002.0-4.0
≥70%>230>100>4.0
Near-occlusionAlto/bassoVariabileVariabile
OcclusioneNon rilevabile--
Stenosi Intracraniche - Criteri SONIA
ArteriaStenosi ≥50% PSV (cm/s)Stenosi ≥70% PSV (cm/s)
MCA>140>180-200
ACA>120>155
PCA>100>145
Vertebrale V4>100>140
Basilare>100>140
Criteri Aggiuntivi per Stenosi Intracranica
ParametroSuggestivo per Stenosi ≥50%
MFV ratio stenosi/pre-stenosi>2.0
Turbolenza focalePresente
Asimmetria >30% con controlaterale
Alterazioni spettraliSpectral broadening
Collaterali attivatiFlow reversal ACA/PCA
Valori Normativi Velocità Vascolari

Vasi Extracranici

ArteriaPSV (cm/s)EDV (cm/s)MFV (cm/s)
CCA40-9010-2520-40
ICA40-8015-3025-45
ECA40-11510-3020-50
Vertebrale V220-605-2010-35
Vertebrale V420-555-2010-35

Vasi Intracranici (TCD/TCCS)

ArteriaProfondità (mm)MFV (cm/s)Range (cm/s)PI normale
MCA M145-6555±1235-900.6-1.1
ACA A160-7550±1130-800.6-1.1
PCA P160-7040±1025-650.6-1.1
PCA P255-7540±1020-600.6-1.1
Vertebrale V445-7538±1020-600.6-1.1
Basilare75-11041±1020-650.6-1.1
Oftalmica40-5021±510-350.6-1.1
Sifone carotideo55-6547±1425-750.6-1.1
Vasospasmo - Criteri Diagnostici

Classificazione del Vasospasmo (Lindegaard Ratio)

GradoMFV MCA (cm/s)Lindegaard Ratio (MCA/ICA)Interpretazione
Normale<120<3No vasospasmo
Lieve120-1503-4Vasospasmo lieve
Moderato150-2004-6Vasospasmo moderato
Severo>200>6Vasospasmo severo

Criteri per Arteria Basilare (Sviri Ratio)

GradoMFV BA (cm/s)Sviri Ratio (BA/VA)
Normale<85<2.5
Lieve85-1152.5-3.0
Moderato115-1303.0-3.5
Severo>130>3.5

Indici Aggiuntivi per Vasospasmo

IndiceFormulaValore Patologico
Lindegaard RatioMFV MCA / MFV ICA>3
Sviri RatioMFV BA / MFV VA extracranica>2.5
Sloan RatioMFV ACA / MFV ICA>4
Velocity RatioMFV post-HSA / MFV basale>1.5

Timing del Vasospasmo post-HSA

  • Onset: 3-4 giorni
  • Picco: 7-10 giorni
  • Risoluzione: 14-21 giorni
  • Monitoraggio: Daily TCD giorni 3-14
Pressione Intracranica (ICP) - Stima Neurosonologica

Formula di Bellner (ICP da PI)

ICP = 10.93 × PI - 1.28 (mmHg)

Formula di Czosnyka

ICP = 4.47 × PI + 12.68 (mmHg)

Valori di Riferimento ICP

CondizioneICP (mmHg)PI correlato
Normale5-150.6-1.0
Borderline15-201.0-1.3
Elevata20-251.3-1.5
Critica>25>1.5

Valutazione del Papilledema (ONSD)

ParametroValore NormalePapilledema/ICP Elevata
ONSD<5.0 mm≥5.0 mm
ONSD (bambini)<4.5 mm≥4.5 mm
Misurazione3 mm dietro il globoBilaterale
Sensibilità-90%
Specificità-85%

Segni TCD di ICP Elevata

  • PI >1.3
  • Riduzione diastolica progressiva
  • Pattern di flusso pulsatile
  • Reverberating flow (ICP critica)
  • Assenza di flusso diastolico (ICP=CPP)
Riserva Vasomotoria Cerebrale (CVR)

Test di Reattività con CO₂

Ipercapnia (Breath Holding Index - BHI)

BHI = [(MFV post - MFV basale) / MFV basale × 100] / secondi apnea
  • Normale: >0.69%/sec
  • Ridotta: 0.20-0.69%/sec
  • Esaurita: <0.20%/sec

Test con Acetazolamide (Diamox)

CVR = [(MFV post - MFV pre) / MFV pre] × 100
  • Dose: 1000 mg EV o 15-20 mg/kg
  • Misurazione: 15-20 min post-iniezione
  • Normale: >30% aumento MFV
  • Ridotta: 10-30%
  • Esaurita: <10%

Test di Autoregolazione

Transient Hyperemic Response Test (THRT)

  • Compressione CCA per 5-10 sec
  • Rilascio rapido
  • Normale: Overshoot >10% MFV basale
  • Alterata: <10% o assente

Autoregulation Index (ARI)

ARIInterpretazioneRecupero MFV
9Autoregolazione perfettaImmediato
5-8Normale<6 sec
3-4Compromessa6-10 sec
0-2Assente>10 sec o assente

Indicazioni Cliniche CVR

CondizioneCVR AttesaImplicazioni
Stenosi carotidea >70%Ridotta ipsilateraleRischio emodinamico
MoyamoyaSeveramente ridottaIndicazione chirurgica
Post-ictusVariabilePrognosi riabilitativa
Vasculopatie SNCRidotta diffusaMonitoraggio progressione
Caratteristiche delle Placche ad Alto Rischio

Placche Vulnerabili (Instabili)

  • Ipoecogene (scure) - maggior rischio embolico
  • Superficie irregolare/ulcerata
  • Eterogenee con aree miste
  • Presenza di emorragia intraplacca
  • Neovascolarizzazione (visibile con CEUS)
  • Cappuccio fibroso <65 μm
  • Core necrotico lipidico ampio

Differenziazione Stenosi vs Trombo

CaratteristicaStenosi AteroscleroticaTrombo in Lisi
Evoluzione temporaleStabile"Melting" progressivo
Velocità di flussoCostanteNormalizzazione nel tempo
IndicazioneRipetere esame a 24-48h per differenziare-
Forame Ovale Pervio (PFO)

RoPE Score (Risk of Paradoxical Embolism)

ParametroPunti
Età 18-295
Età 30-394
Età 40-493
Età 50-592
Età 60-691
Età ≥700
Ictus corticale+1
No ipertensione+1
No diabete+1
No fumo+1
No ictus/TIA pregresso+1

Interpretazione: Score 7-10 = alta probabilità PFO-correlato

PASCAL Classification (PFO Anatomical Score)

CaratteristicaPunti
Dimensione PFO (Bubble Test)
Piccolo (1-5 bolle)0
Moderato (6-25 bolle)1
Grande (>25 bolle o curtain)2
Lunghezza Tunnel
<8 mm0
8-14 mm1
≥15 mm2
Aneurisma Setto Interatriale (ASA)
Assente0
Presente (>10 mm escursione)1
Valvola di Eustachio Prominente
Assente0
Presente (>10 mm)1
Rete di Chiari
Assente0
Presente1

Stratificazione del Rischio PASCAL

Score TotaleRischioImplicazioni Cliniche
0-2BassoPFO semplice, basso rischio embolico
3-4IntermedioConsiderare chiusura se RoPE alto
≥5AltoPFO complesso, forte indicazione alla chiusura

Combinazione RoPE + PASCAL

RoPE ScorePASCAL ScoreRaccomandazione
≥7≥3Chiusura fortemente indicata
≥7<3Valutare caso per caso
<7≥3Ricercare altre cause, PFO probabilmente incidentale
<7<3PFO probabilmente non correlato

Test delle Microbolle (Bubble Test)

Protocollo

  1. Preparazione: 9 mL salina + 1 mL aria agitata
  2. Iniezione: EV in vena antecubitale
  3. Manovra di Valsalva: 5 sec dopo iniezione
  4. Monitoraggio TCD: MCA bilaterale per 60 sec

Classificazione Spencer (Gravità Shunt)

GradoN° HITSInterpretazione
00Negativo
11-10Shunt minimo
211-30Shunt lieve
331-100Shunt moderato
4101-300Shunt severo
5>300/"curtain"Shunt massivo

PFO ad Alto Rischio

  • Shunt large (>20 bolle in atrio sx)
  • Aneurisma settale (>10 mm dalla linea mediana)
  • Tunnel lungo (>10 mm)
  • Associazione con aneurisma del setto
Cause Rare di Ictus - Pattern Ecografici

Dissezione Arteriosa Cervicale (CAD)

Segni Patognomonici (25% dei casi)

  • Doppio lume/falso lume
  • Flap intimale visibile
  • Ispessimento ipoecogeno della parete
  • Pseudoaneurisma

Segni Suggestivi (50% dei casi)

  • Stenosi a "coda di topo" (mouse-tail)
  • Occlusione senza placche aterosclerotiche
  • Alterazioni emodinamiche asimmetriche

Fibrodisplasia Muscolare (FMD)

  • "String of beads" (filo di perle) - patognomonico
  • Tortuosità a "S" delle arterie
  • Sede: ICA distale > arterie renali
  • 90% donne, età 40-60 anni
  • Screening renale raccomandato

Arterite a Cellule Giganti (GCA)

  • "Halo sign" = alone ipoecogeno circonferenziale
  • Persistente alla compressione ("compression sign")
  • Sede: temporale > vertebrale > ascellare
  • Ispessimento >0.4 mm (temporale), >0.7 mm (ascellare)

Arterite di Takayasu

  • "Macaroni sign" = ispessimento diffuso circonferenziale
  • Coinvolge aorta e grossi rami
  • Donne giovani <40 anni
  • Possibile subclavian steal

Altre Condizioni Rare

Carotid Web

  • Membrana fibromuscolare al bulbo
  • Aspetto a "mensola" nella parete posteriore
  • Causa stasi → formazione trombi

Sindrome TIPIC

  • Infiltrazione eccentrica perivascolare
  • Carotidinia (dolore cervicale)
  • Risponde a FANS

Trombo Fluttuante

  • Mobile in real-time
  • Lunghezza >2 cm ad alto rischio
  • Anticoagulazione terapeutica (ESVS 2023)
Valutazione Circolo Collaterale

Via Comunicante Anteriore

  • Inversione flusso in ACA ipsilaterale
  • Aumento velocità in ACA controlaterale

Via Comunicante Posteriore

  • Inversione flusso in P1 ipsilaterale
  • Aumento velocità in PCA

Via Oftalmica

  • Inversione flusso in arteria oftalmica
  • Da ECA → oftalmica → sifone carotideo
Checklist Refertazione Completa

Esame Standard

  • Spessore IMT bilaterale
  • Presenza/caratterizzazione placche
  • Velocimetria (PSV, EDV, ratio)
  • Valutazione morfologica del flusso
  • Studio vertebrali (direzione flusso)

Sospetto PFO

  • Bubble test con Valsalva
  • Quantificazione shunt (Spencer)
  • Timing comparsa HITS
  • Test riposo vs Valsalva

Sospetta Dissezione

  • Ricerca doppio lume
  • Valutazione parete vasale
  • Studio lungo decorso cervicale
  • Confronto con controlaterale
Tips Pratici

Ottimizzazione Tecnica

  • Finestra temporale: paziente supino, testa ruotata 30°
  • Finestra occipitale: paziente seduto, mento al petto
  • Bubble test: vena antecubitale >20G, flush rapido
  • CEUS: MI 0.06-0.08 per neovascolarizzazione

Pitfalls Comuni

  • ⚠️ Stenosi serrate → possibile sottostima velocità
  • ⚠️ Calcificazioni → shadow artifact
  • ⚠️ Tortuosità → falsi aumenti velocità
  • ⚠️ Collaterali sviluppati → normalizzazione velocità

Quando Ripetere l'Esame

  • Sospetta dissezione: 24-48h, poi settimanale
  • Post-trombolisi: immediato, 24h, 7 giorni
  • Stenosi borderline: 3-6 mesi
  • FMD: annuale
Riferimenti Essenziali
  • NASCET: stenosi misurata sul vaso distale alla stenosi
  • ECST: stenosi misurata sul bulbo carotideo (stima)
  • Criteri velocimetrici: SRU Consensus 2023
  • PFO: RoPE Score Calculator disponibile online
  • ESVS Guidelines 2023 per management

Ultimo aggiornamento: Schema basato su linee guida internazionali e consensus SRU/ESVS/ASA

🔄 Sindrome da Furto della Succlavia

Valori Normativi Arteria Succlavia

ParametroValore NormaleStenosi >50%Stenosi >70%
PSV prossimale70-120 cm/s>180 cm/s>250 cm/s
Ratio pre/post stenosi<2.02.0-4.0>4.0
Forma d'ondaTrifasicaMonofasicaTardus-parvus

Classificazione del Furto della Succlavia

StadioPattern VertebraleSintomiTest Iperemico
0 - NormaleFlusso anterogradoAssentiNormale
1 - LatenteFlusso anterogrado con decelerazione sistolicaAssentiInversione transitoria
2 - ParzialeFlusso alternante (bidirezionale)Possibili con esercizioInversione completa
3 - CompletoFlusso retrogrado permanentePresenti (vertigini, drop attacks)Retrogrado aumentato

Protocollo Diagnostico per Furto Succlavia

Test di Iperemia Reattiva

  1. Baseline: Registrare flusso vertebrale bilaterale
  2. Compressione: Bracciale >20 mmHg sopra PA sistolica per 3 minuti
  3. Rilascio: Osservare modifiche del flusso vertebrale
  4. Positivo se: Inversione o riduzione >50% del flusso

Criteri Diagnostici Completi

RepertoSignificato Clinico
Differenza PA >20 mmHgSuggestivo per stenosi succlavia
Inversione vertebraleFurto emodinamicamente significativo
Riduzione flusso basilareRischio sintomi vertebrobasilari
Aumento compensatorio vertebrale controlateraleBuon compenso collaterale

Indicazioni al Trattamento

  • Asintomatico: Follow-up annuale
  • Sintomatico: Rivascolarizzazione (stenting/chirurgia)
  • Furto coronarico (post-CABG con LIMA): Trattamento urgente
🩸 Anemia Falciforme - Gestione Neurosonologica

Protocollo STOP (Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia)

Screening TCD - Popolazione Target

  • Età: 2-16 anni con HbSS o HbSβ°-talassemia
  • Frequenza: Annuale dai 2 anni
  • Più frequente (3-6 mesi) se: TAMMV 170-199 cm/s

Classificazione del Rischio STOP

CategoriaTAMMV (cm/s)Rischio Stroke/annoManagement
Normale<170<1%TCD annuale
Condizionale170-1992-5%TCD ogni 3-6 mesi
Anormale≥20010-15%Trasfusioni croniche
InadeguatoNon ottenibileVariabileMRA/MRI

Calcolo TAMMV (Time-Averaged Mean Maximum Velocity)

TAMMV = (Vmax sistolica + 2 × Vmax diastolica) / 3

Tecnica TCD per Anemia Falciforme

Vasi da Esaminare (Protocollo STOP)

  1. MCA bilaterale - M1 segment (45-65 mm)
  2. ICA distale/biforcazione (55-65 mm)
  3. ACA - A1 segment (60-75 mm)
  4. PCA - P1 segment (60-70 mm)
  5. Basilare (75-110 mm)
  6. Vertebrali V4 (45-75 mm)

Requisiti Tecnici

  • Sonda: 2 MHz pulsata
  • Potenza: Minima necessaria per segnale adeguato
  • Gate: 2-4 mm
  • Angolo: Ottimizzare per massima velocità
  • Durata esame: Minimo 30 minuti

Criteri per Trasfusioni Croniche

IndicazioneTargetDurata
TAMMV ≥200 cm/sHbS <30%, Hb 9-11 g/dLMinimo 1 anno
Stroke pregressoHbS <30%Indefinita
Stenosi MRA/angiografiaHbS <30%Individualizzata
Silent infarcts + TAMMV >170HbS <30%3 anni minimo

Monitoraggio durante Trasfusioni

Follow-up TCD

  • Primo anno: Ogni 3 mesi
  • TAMMV normalizzato: Ogni 6 mesi
  • Post-sospensione: Mensile per 6 mesi

Criteri di Successo

  • TAMMV <170 cm/s per >12 mesi
  • Assenza di nuovi infarti silenti
  • Nessun evento clinico

Condizioni Speciali in Anemia Falciforme

TCD Post-Trapianto

  • Normalizzazione TAMMV in 6-12 mesi
  • Monitoraggio annuale lifelong

Gravidanza con HbSS

  • TCD trimestrale
  • Soglia trasfusione più bassa (TAMMV >185)
  • Monitoraggio postpartum intensificato

Moyamoya Syndrome in SCD

StadioReperto TCDManagement
EarlyTAMMV elevato + stenosiTrasfusioni + aspirina
ProgressiveRiduzione TAMMV paradossaConsiderare rivascolarizzazione
AdvancedFlusso collaterale prominenteChirurgia (EDAS/bypass)

Fattori che Modificano TAMMV

FattoreEffetto su TAMMVCorrezione
Anemia (Hb <7)↑ 15-20%Correggere prima TCD
Febbre↑ 10% per °CRimandare se >38°C
Dolore acuto↑ 10-15%Rivalutare dopo crisi
Idrossiurea↓ 10-20%Non modificare soglie
Età <3 anniValori più altiUtilizzare nomogrammi età-specifici

Algoritmo Decisionale STOP2

TAMMV ≥200 cm/s (2 esami a distanza)
           ↓
    Trasfusioni croniche
           ↓
   TAMMV <170 per 12 mesi
           ↓
   Considerare de-escalation
           ↓
 Idrossiurea + TCD mensile
           ↓
TAMMV stabile <170: continuare
TAMMV ≥170: riprendere trasfusioni
                

Imaging Complementare

IndicazioneModalitàFrequenza
TCD inadeguatoMRAAnnuale
TAMMV borderline persistenteMRI + DWIOgni 2 anni
Pre-trapiantoMRI/MRA completaUna tantum
Sintomi neurologiciMRI urgente + TCDImmediata

Ultimo aggiornamento: Schema basato su linee guida STOP/STOP2 e ASH Guidelines for Sickle Cell Disease

Contatti: Per segnalare errori o suggerimenti: