Controindicazioni alla Rachicentesi

Le controindicazioni che rendono la rachicentesi rischiosa o inappropriata includono:

• Coagulopatie e Problemi Piastrinici:
  • Conta piastrinica inferiore a 40 x 10⁹/L.
  • International Normalized Ratio (INR > 1.7).
• Infezioni e Anomalie Locali:
  • Presenza di un'infezione cutanea locale nel sito di puntura lombare.
  • Anomalie di sviluppo locali, come un mielomeningocele.
• Aumento della Pressione Intracranica (PIC):
  • Pressione intracranica elevata, specialmente in presenza di una lesione che occupa spazio.

Necessità di Neuroimaging Preliminare: È preferibile ottenere un esame di imaging cerebrale (come una TC) per escludere controindicazioni in situazioni specifiche, tra cui:

• Pazienti immunocompromessi.
• Presenza di papilledema.
• Pazienti con stato mentale alterato (alterato sensorio).
• Pazienti che hanno avuto una crisi epilettica nelle ore precedenti.
• Pazienti con anamnesi di precedente malattia del sistema nervoso centrale (CNS).

Accorgimenti Tecnici e Procedurali

Per eseguire correttamente la rachicentesi, si utilizzano specifici accorgimenti tecnici:

• Posizionamento del Paziente:
  • Decubito laterale sinistro, con il paziente che flette il collo, le ginocchia e le anche il più possibile.
  • Posizionamento seduto (paziente seduto sul bordo del letto che inarca la schiena). Nota: la posizione seduta non è adatta per la misurazione della pressione.
• Identificazione del Sito:
  • Il sito di inserimento si trova lungo la linea immaginaria che unisce il bordo superiore delle creste iliache di entrambi i lati. Si utilizzano gli spazi L3/L4 o L4/L5.
• Anestesia:
  • Somministrare l'anestetico locale (lidocaina) per creare un piccolo pomfo sottocutaneo, seguito da un'infiltrazione più profonda.
  • Prima di iniettare, è necessario ritirare lo stantuffo (aspirare) per assicurarsi che l'ago non stia iniettando direttamente in un vaso sanguigno.
• Inserimento dell'Ago:
  • L'ago deve essere inserito inclinandolo verso l'ombelico e avanzando delicatamente attraverso i tessuti.
  • Si avvertirà una resistenza mentre l'ago attraversa i legamenti spinali e la dura, seguita da un tipico "rilascio di resistenza" quando l'ago entra nello spazio subaracnoideo desiderato.
• Gestione degli Errori:
  • Se l'ago colpisce l'osso, deve essere ritirato leggermente e re-inclinato.
  • Se il paziente avverte un dolore lancinante alla gamba, riposizionare l'ago con cautela.
  • È fondamentale evitare di aspirare il CSF a bassa pressione con una siringa, poiché ciò potrebbe causare un'erniazione tonsillare.
• Misurazione della Pressione:
  • Le letture della pressione del CSF devono essere eseguite con il paziente in posizione laterale e mai seduto.
  • La lettura della pressione deve essere effettuata quando il paziente respira tranquillamente e si trova in uno stato di calma.

Gestione Peri-Procedurale di DOAC e Antiaggreganti

1. Valutazione del rischio emorragico e tromboembolico: La decisione di sospendere o meno la terapia deve essere guidata dalla stratificazione del rischio tromboembolico (es. CHA₂DS₂-VASc, storia di stent, recente ictus) e del rischio emorragico (HAS-BLED, caratteristiche del paziente e della procedura).

2. Strategie di sospensione dei DOAC:

• Sospendere apixaban, rivaroxaban, edoxaban almeno 2 giorni prima (48 ore), estendendo a 3-4 giorni in caso di insufficienza renale (CrCl <50 mL/min).
• Per dabigatran: 2 giorni se CrCl ≥50 mL/min, 3-4 giorni se CrCl <50 mL/min.
• Il bridging con eparina non è raccomandato.

3. Strategie di sospensione della doppia antiaggregazione:

• Sospendere i P2Y12 inibitori (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) 5-7 giorni prima.
• L’aspirina può essere generalmente continuata, salvo rischio emorragico molto elevato.

4. Tempistiche di ripresa dei farmaci: Riprendere DOAC e antiaggreganti 24-72 ore dopo la procedura, in assenza di complicanze emorragiche.

5. Ruolo dei test di funzionalità coagulativa e piastrinica: Il testing di routine non è raccomandato, tranne in casi selezionati (urgenze, dubbio sull’aderenza, insufficienza renale severa, interazioni farmacologiche).

6. Limiti delle evidenze: Le evidenze sono limitate per pazienti con stent recente, doppia antiaggregazione, insufficienza renale avanzata e procedure urgenti. La gestione deve essere individualizzata e multidisciplinare.

In sintesi: sospendere i DOAC almeno 2 giorni prima (3-4 giorni se funzione renale ridotta), sospendere i P2Y12 inibitori 5-7 giorni prima, continuare aspirina se possibile, riprendere i farmaci 24-72 ore dopo la procedura, e non eseguire test di routine sulla funzionalità coagulativa o piastrinica.

Si suggerisce di approfondire le evidenze specifiche sulla sicurezza della rachicentesi nei pazienti in doppia terapia antiaggregante, soprattutto in presenza di stent coronarico recente, per valutare protocolli o studi che supportino la sospensione o la prosecuzione dei farmaci in questa sottopopolazione.