Controindicazioni alla Rachicentesi

Le controindicazioni che rendono la rachicentesi rischiosa o inappropriata includono:

• Coagulopatie e Problemi Piastrinici:
  • Conta piastrinica inferiore a 40-50 x 10⁹/L (soglia 40 secondo BSH 2016; 50 nella maggior parte dei protocolli e nelle linee guida di anestesia neurassiale; se 50-80 valutare rischio/beneficio).
  • International Normalized Ratio (INR > 1.4-1.5) o aPTT prolungato; terapia anticoagulante/antiaggregante non sospesa (vedi tabella sotto).
• Infezioni e Anomalie Locali:
  • Presenza di un'infezione cutanea locale nel sito di puntura lombare.
  • Anomalie di sviluppo locali, come un mielomeningocele.
• Aumento della Pressione Intracranica (PIC):
  • Pressione intracranica elevata da lesione occupante spazio con effetto massa, shift della linea mediana o obliterazione delle cisterne basali (rischio di erniazione). L'ipertensione intracranica idiopatica NON è una controindicazione.
  • Sospetto ascesso epidurale spinale o lesione compressiva midollare al di sopra del sito di puntura.

Necessità di Neuroimaging Preliminare: È preferibile ottenere un esame di imaging cerebrale (come una TC) per escludere controindicazioni in situazioni specifiche, tra cui:

• Pazienti immunocompromessi (HIV, trapianto, immunosoppressori).
• Presenza di papilledema.
• Stato mentale alterato (GCS <10-12 o deterioramento rapido).
• Deficit neurologico focale (escluse le paralisi isolate dei nervi cranici).
• Crisi epilettica di nuova insorgenza (nell'ultima settimana).
• Anamnesi di malattia del sistema nervoso centrale (massa, ictus, infezione focale); età >60 anni (criterio IDSA).

Nel sospetto di meningite batterica la TC non deve ritardare emocolture, desametasone e antibiotico empirico: se la rachicentesi è rinviata, la terapia si inizia prima (IDSA 2004, ESCMID 2016).

Accorgimenti Tecnici e Procedurali

Per eseguire correttamente la rachicentesi, si utilizzano specifici accorgimenti tecnici:

• Posizionamento del Paziente:
  • Decubito laterale (abitualmente sinistro), con il paziente che flette il collo, le ginocchia e le anche il più possibile; spalle e bacino perpendicolari al letto.
  • Posizionamento seduto (paziente seduto sul bordo del letto che inarca la schiena). Nota: la posizione seduta non è adatta per la misurazione della pressione.
• Identificazione del Sito:
  • Il sito di inserimento si trova lungo la linea immaginaria che unisce il bordo superiore delle creste iliache di entrambi i lati. Si utilizzano gli spazi L3/L4 o L4/L5.
• Scelta dell'ago:
  • Preferire un ago atraumatico (punta a matita, Sprotte/Whitacre) 20-22 G: dimezza la cefalea post-puntura rispetto all'ago tagliente (Quincke) senza ridurre la resa diagnostica (meta-analisi Nath, Lancet 2018; raccomandazione AAN 2018). Con ago tagliente orientare il bisello parallelo alle fibre durali (asse longitudinale).
  • Reinserire il mandrino prima di estrarre l'ago; il riposo a letto dopo la procedura non previene la cefalea.
• Anestesia:
  • Somministrare l'anestetico locale (lidocaina) per creare un piccolo pomfo sottocutaneo, seguito da un'infiltrazione più profonda.
  • Prima di iniettare, è necessario ritirare lo stantuffo (aspirare) per assicurarsi che l'ago non stia iniettando direttamente in un vaso sanguigno.
• Inserimento dell'Ago:
  • L'ago deve essere inserito inclinandolo verso l'ombelico e avanzando delicatamente attraverso i tessuti.
  • Si avvertirà una resistenza mentre l'ago attraversa i legamenti spinali e la dura, seguita da un tipico "rilascio di resistenza" quando l'ago entra nello spazio subaracnoideo desiderato.
• Gestione degli Errori:
  • Se l'ago colpisce l'osso, deve essere ritirato leggermente e re-inclinato.
  • Se il paziente avverte un dolore lancinante alla gamba, riposizionare l'ago con cautela.
  • È fondamentale evitare di aspirare il CSF a bassa pressione con una siringa, poiché ciò potrebbe causare un'erniazione tonsillare.
• Misurazione della Pressione:
  • Le letture della pressione del CSF devono essere eseguite con il paziente in posizione laterale e mai seduto.
  • La lettura della pressione deve essere effettuata con manometro, gambe estese e collo rilassato, quando il paziente respira tranquillamente e si trova in uno stato di calma.
  • Valori di riferimento nell'adulto: 10-20 cmH₂O (normale fino a 25 cmH₂O, soprattutto se obeso); >25 cmH₂O è patologico (criterio per l'ipertensione intracranica idiopatica); <6 cmH₂O suggerisce ipotensione liquorale.

Gestione Peri-Procedurale di DOAC e Antiaggreganti

1. Valutazione del rischio emorragico e tromboembolico: La decisione di sospendere o meno la terapia deve essere guidata dalla stratificazione del rischio tromboembolico (es. CHA₂DS₂-VASc, storia di stent, recente ictus) e del rischio emorragico (HAS-BLED, caratteristiche del paziente e della procedura).

2. Strategie di sospensione dei DOAC:

• La rachicentesi è assimilata alla puntura neurassiale: per DOAC a dose terapeutica le linee guida di anestesia regionale (ASRA 2018, ESAIC/ESRA 2022) raccomandano 72 ore (3 giorni) dall'ultima dose di apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran con CrCl ≥80 mL/min; per dabigatran 96 h se CrCl 50-79 e 120 h se CrCl 30-49 mL/min (evitare se <30). In alternativa dosaggio del livello plasmatico (<30 ng/mL).
• Per dosi profilattiche ESAIC 2022 accetta intervalli minori (rivaroxaban/edoxaban 24 h, apixaban 36 h, dabigatran 48 h).
• Il bridging con eparina non è raccomandato.

3. Strategie di sospensione della doppia antiaggregazione:

• Sospendere gli inibitori P2Y12: clopidogrel 5-7 giorni, ticagrelor 5 giorni, prasugrel 7 giorni prima.
• L'aspirina (e i FANS) può essere continuata.
• Con stent coronarico recente (<6-12 mesi) non sospendere la doppia antiaggregazione senza il cardiologo: se la rachicentesi non è differibile, discutere rischio/beneficio.

4. Tempistiche di ripresa dei farmaci: DOAC a dose terapeutica ≥6 ore dopo una puntura atraumatica (≥24 ore se puntura traumatica/ematica o se è stato prescritto un carico), eparina a basso peso molecolare profilattica ≥4 h e terapeutica ≥24 h; clopidogrel/ticagrelor subito se senza dose di carico (24 h con carico). In assenza di complicanze non c'è motivo di ritardare oltre 24-72 h.

5. Ruolo dei test di funzionalità coagulativa e piastrinica: Il testing di routine non è raccomandato, tranne in casi selezionati (urgenze, dubbio sull’aderenza, insufficienza renale severa, interazioni farmacologiche).

6. Limiti delle evidenze: Le evidenze sono limitate per pazienti con stent recente, doppia antiaggregazione, insufficienza renale avanzata e procedure urgenti. La gestione deve essere individualizzata e multidisciplinare.

In sintesi: DOAC 72 ore prima (più a lungo per dabigatran con funzione renale ridotta), inibitori P2Y12 5-7 giorni prima, aspirina continuata, ripresa dei DOAC ≥6 ore dopo una puntura atraumatica, niente test di routine della funzionalità piastrinica. In urgenza non differibile (es. meningite) la procedura si esegue comunque con ago sottile atraumatico, operatore esperto, eventuale reversal (idarucizumab per dabigatran, andexanet/PCC per gli anti-Xa) e sorveglianza neurologica per ematoma spinale.

Fonti: Horlocker et al., ASRA 4ª ed., Reg Anesth Pain Med 2018 • Kietaibl et al., ESAIC/ESRA, Eur J Anaesthesiol 2022 • Steffel et al., EHRA practical guide DOAC, Europace 2021 • Tunkel et al., IDSA 2004 e van de Beek et al., ESCMID 2016 (imaging pre-rachicentesi) • Nath et al., Lancet 2018 e AAN 2018 (aghi atraumatici) • Estcourt et al., BSH 2016 (soglie piastriniche) • Revisione editoriale ottobre 2026.

Si suggerisce di approfondire le evidenze specifiche sulla sicurezza della rachicentesi nei pazienti in doppia terapia antiaggregante, soprattutto in presenza di stent coronarico recente, per valutare protocolli o studi che supportino la sospensione o la prosecuzione dei farmaci in questa sottopopolazione.