FASE 0 (0-5 min): ABC + Accesso venoso + ECG + O₂ + Glicemia (se <60 mg/dL: tiamina 100 mg EV poi glucosio 50 mL al 33-50%) + esami (elettroliti, Ca, Mg, EGA, livelli farmaci, tossicologico)
FASE 1: INIZIALE (5-10 min)
LORAZEPAM
EV
ripetibile x1
0,05-0,1 mg/kg (max 4 mg)
40kg: 2-4mg
60kg: 3-4mg
80kg: 4mg
4 mg = 1 fiala da 4 mg/1 ml (Tavor, conservare in frigo; diluire 1:1 con SF) • Bolo EV lento (2 mg/min), ripetibile una sola volta dopo 5-10 min • Prima scelta se accesso venoso disponibile
⚠️ Depressione respiratoria
DIAZEPAM
EV/rett
ripetibile x1
0,15-0,2 mg/kg (max 10 mg)
40kg: 6-8mg
60kg: 9-10mg
80kg: 10mg
10 mg = 1 fiala da 10 mg/2 ml • Bolo EV max 5 mg/min, ripetibile una volta dopo 5-10 min • Rettale (microclisma 10 mg) se nessun accesso venoso • Più breve durata d'azione del lorazepam (ridistribuzione)
⚠️ Depressione respiratoria
MIDAZOLAM
IM/buccale
10 mg IM se >40 kg, 5 mg se 13-40 kg (RAMPART: non inferiore a lorazepam EV in preospedaliero)
13-40kg: 5mg
>40kg: 10mg
Buccale: 10mg
5-10 mg = 1-2 fiale da 5 mg/1 ml • IM (prima scelta senza accesso venoso) o buccale 10 mg (soluzione oromucosale) • Dose singola, NON ripetibile
⚠️ Depressione respiratoria
FASE 2: DEFINITO (10-30 min) - Se BDZ inefficaci (ESETT 2019: levetiracetam, fosfenitoina e valproato equivalenti, ~47% di successo ciascuno)
LEVETIRACETAM
EV
60 mg/kg (max 4500 mg) - ESETT; LICE 30-60 mg/kg
40kg: 1600-2400mg
60kg: 2400-3600mg
80kg: 3200-4500mg
4-9 fiale da 500 mg/5 ml in 100 ml SF/glucosata in 10-15 min (ESETT: 10 min)
⚠️ Nessuna controindicazione cardiaca/epatica; ridurre la dose di mantenimento in insufficienza renale; possibile agitazione/psicosi
VALPROATO SODICO
EV
40 mg/kg (max 3000 mg) - ESETT; range 20-40 mg/kg
40kg: 800-1600mg
60kg: 1200-2400mg
80kg: 1600-3000mg
2-6 fiale da 400mg/4ml in 100ml SF/glucosata max 6mg/kg/min (10-20 min)
⚠️ Insufficienza epatica, gravidanza, piastrinopenia, pancreatite, malattie mitocondriali (POLG), difetti ciclo dell'urea; inefficace se in terapia con carbapenemi
FENITOINA
EV
18-20 mg/kg (max ~1500 mg) + eventuale 5-10 mg/kg dopo 10 min
40kg: 720-800mg
60kg: 1080-1200mg
80kg: 1440-1500mg
3-6 fiale da 250 mg/5 ml (50 mg/ml) in SF (NO glucosata: precipita) con filtro in linea, vena di grosso calibro max 50 mg/min (25 mg/min in anziani/cardiopatici) + monitoraggio ECG e PA • Fosfenitoina (20 mg PE/kg, max 1500 PE, 150 mg PE/min) non in commercio in Italia
⚠️ BAV II-III, bradicardia, ipotensione; necrosi da stravaso ("purple glove")
LACOSAMIDE
EV
200-400 mg (max 600 mg)
Tutti i pesi: 200-400mg
1-2 fiale da 200 mg/20 ml in SF/glucosata in 15 min • Evidenza da studi osservazionali (non testata in ESETT), uso off-label
⚠️ BAV II-III grado, ↑ PR
FENOBARBITAL
EV
15-20 mg/kg (max 20 mg/kg)
40kg: 600-800mg
60kg: 900-1200mg
80kg: 1200-1600mg
3-8 fiale da 200 mg/1 ml in SF max 50-100 mg/min • Prevedere supporto ventilatorio
⚠️ Insufficienza epatica, depressione respiratoria, ipotensione, sedazione prolungata
SE REFRATTARIO = persiste dopo BDZ + 1 farmaco di 2ª linea a dose piena (in genere >30-60 min): Terapia intensiva + intubazione + EEG continuo + anestetici EV
Midazolam 0,2 mg/kg bolo → 0,1-2 mg/kg/h • Propofol 1-2 mg/kg → 2-10 mg/kg/h (max 48 h: rischio PRIS) • Ketamina 1-3 mg/kg → 1-10 mg/kg/h (non ipotensiva) • Tiopentale 2-5 mg/kg → 3-7 mg/kg/h
Obiettivo: controllo delle crisi o burst-suppression EEG per 24-48 h, poi svezzamento graduale con AED di copertura
SE SUPER-REFRATTARIO = persiste o recidiva ≥24 h dall'inizio dell'anestesia: valutare encefalite autoimmune (NORSE/FIRES), immunoterapia, dieta chetogenica
Monitoraggio: SatO₂, PA, ECG, Glicemia; EEG se non recupera coscienza entro 30-60 min (sospetto SE non convulsivo)
Definizione ILAE 2015 (t1 = crisi da considerare SE / t2 = rischio di danno a lungo termine): Tonico-clonico t1 5 min / t2 30 min • Focale con alterazione di coscienza t1 10 min / t2 60 min • Assenze t1 10-15 min / t2 sconosciuto
Fonti: Trinka et al., ILAE definizione e classificazione dello SE, Epilepsia 2015 • Glauser et al., AES guideline, Epilepsy Curr 2016 • Kapur et al., ESETT, NEJM 2019 • Minicucci et al., LICE position paper, Epilepsy Behav 2020 • Silbergleit et al., RAMPART, NEJM 2012 • Revisione editoriale ottobre 2026