🎯1. Principi Guida
Approccio Non Farmacologico PRIMA
- Identificare e rimuovere trigger (dolore, infezioni, ambiente)
- Educare paziente e caregiver
- Trattare solo sintomi che causano stress significativo
Start Low, Go Slow
- Iniziare dosaggio più basso (metà dose vs adulto giovane)
- Titolare lentamente, monitorare risposta ed effetti collaterali
Verifica Preliminare in AD
- Prima di psicofarmaci, terapia ottimale con ChE-I e/o Memantina (dosi nella sezione 3)
- Questi farmaci possono migliorare NPS (ChE-I soprattutto apatia e allucinazioni in DLB/PDD; memantina agitazione nell'AD moderata-grave)
- Escludere delirium, dolore, stipsi, ritenzione urinaria, farmaci anticolinergici
📊2. Pattern NPS per Demenza 📱🔄
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| Tipo | Fase Precoce | Fase Intermedia | Fase Avanzata |
|---|---|---|---|
| AD | Depressione, ansia, apatia, irritabilità | Agitazione, disturbi sonno, deliri | Allucinazioni, disinibizione, comportamenti motori |
| VD | Irritabilità, depressione, disturbi sonno | Ansia, apatia | - |
| LBD | Allucinazioni visive, apatia, depressione, ansia, RBD | Deliri, irritabilità, agitazione | - |
| FTD | Perdita empatia, apatia, disinibizione, iperfagia | Agitazione, depressione, ansia | - |
🧩3. Terapia specifica: inibitori delle colinesterasi e memantina 📱🔄
In Italia la prescrizione a carico del SSN segue la Nota AIFA 85 (piano terapeutico dei CDCD): ChE-I nell'AD lieve-moderata, memantina nell'AD moderata-grave. Prima di iniziare: ECG (bradicardia, BAV), peso, funzione renale. Effetti di classe dei ChE-I: nausea, vomito, diarrea, anoressia e calo ponderale, bradicardia/sincope, incubi, crampi; cautela in asma/BPCO, ulcera peptica, disturbi di conduzione.
| Farmaco | Indicazioni | Posologia | Aggiustamenti e avvertenze |
|---|---|---|---|
| Donepezil (ChE-I) |
AD lieve, moderata e grave. Off-label (evidenze positive): DLB, PDD | 5 mg/die la sera → 10 mg/die dopo 4-6 settimane (dose massima in EU) | Nessun aggiustamento renale; epatopatia lieve-moderata: titolare con cautela. Se insonnia/incubi: somministrare al mattino. Interazioni CYP2D6/3A4 |
| Rivastigmina (ChE-I e BuChE-I) |
AD lieve-moderata; demenza associata a malattia di Parkinson (PDD, forma orale). Off-label: DLB | Orale: 1,5 mg x2 → +1,5 mg x2 ogni ≥ 2 settimane fino a 3-6 mg x2 (max 12 mg/die). Cerotto: 4,6 mg/24 h → 9,5 mg/24 h dopo ≥ 4 settimane → eventualmente 13,3 mg/24 h | Insufficienza renale o epatica lieve-moderata: nessun aggiustamento fisso, titolare per tollerabilità; epatopatia grave: non studiata. Cerotto meglio tollerato (GI), controllare peso (< 50 kg: più effetti avversi) e cute |
| Galantamina (ChE-I, modulatore nicotinico) |
AD lieve-moderata | 8 mg/die (RP, al mattino con il cibo) → 16 mg/die dopo 4 settimane → 24 mg/die se tollerata (dose di mantenimento 16-24 mg) | CrCl < 9 mL/min: controindicata; CrCl 9-59: nessun aggiustamento in EU (negli USA max 16 mg/die). Epatopatia moderata (Child-Pugh 7-9): max 16 mg/die; grave: controindicata |
| Memantina (antagonista NMDA) |
AD moderata-grave; associabile al ChE-I. Off-label: DLB/PDD (evidenze deboli) | 5 mg/die → +5 mg/settimana fino a 20 mg/die (in 1-2 somministrazioni) | CrCl 30-49 mL/min: 10 mg/die (→ 20 mg se ben tollerata dopo ≥ 7 giorni). CrCl 5-29: 10 mg/die. CrCl < 5: non raccomandata. Cautela in epilessia; evitare associazione con amantadina, ketamina, destrometorfano; urine alcaline ↑ livelli |
DLB e PDD: i ChE-I (rivastigmina, donepezil) sono la prima scelta per deficit cognitivo, apatia e allucinazioni; iniziare da qui prima di qualunque antipsicotico. FTD: ChE-I e memantina non sono efficaci e possono peggiorare il comportamento; preferire SSRI/trazodone.
💊 ANTIDEPRESSIVI
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| Farmaco | Indicazioni | Posologia | ⚠️ Avvertenze |
|---|---|---|---|
| Citalopram (SSRI) |
Agitazione non psicotica in AD (trial CitAD 2014: efficace a 30 mg/die, ma con ↑ QTc e lieve peggioramento cognitivo). Depressione, ansia | 10 mg → 20 mg/die (dose massima > 65 anni) | ECG basale e dopo titolazione (QTc). Iponatriemia, sanguinamento con anticoagulanti. Peggiora apatia |
| Escitalopram (SSRI) |
Depressione, ansia. Per l'agitazione in AD non efficace nel trial S-CitAD (2025), con ritardi di conduzione cardiaca | 5 mg → 10 mg/die (dose massima > 65 anni) | Peggiora apatia. Rischio QTc, iponatriemia |
| Vortioxetina (Multimodale) |
Depressione con apatia e deficit cognitivi | 5 mg → 10 mg/die | Meno apatia vs SSRI |
| Mirtazapina (NaSSA) |
Insonnia + Depressione. Aumenta appetito. Non efficace per l'agitazione in AD (trial SYMBAD 2021) | 7,5-15 mg sera (max 30 mg) | Sedazione marcata, cadute, iponatriemia, aumento di peso |
| Bupropione (NDRI) |
Depressione con apatia marcata (evidenze limitate nella demenza) | 150 mg/die RP (max 300 mg) | CI in epilessia e disturbi alimentari; abbassa la soglia convulsiva; insonnia, ipertensione |
| Trazodone (SARI) |
Insonnia (evidenza da piccolo RCT 50 mg in AD). Agitazione serale. Nella FTD per disinibizione/irritabilità fino a 150-300 mg/die (Lebert 2004) | 25-50 mg sera (max 100-150 mg nella demenza, salvo FTD) | Ipotensione ortostatica, cadute, sedazione, priapismo (raro) |
🚨 ANTIPSICOTICI
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⚠️ BLACK BOX WARNING (FDA 2005/2008, AIFA): mortalità aumentata di 1,6-1,7 volte e ictus/eventi cerebrovascolari aumentati (tipici e atipici). Solo per sintomi gravi, pericolosi o molto disturbanti, dopo fallimento delle misure non farmacologiche; minima dose efficace, rivalutazione e tentativo di sospensione entro 6-12 settimane. Nella DLB/PDD: grave ipersensibilità ai neurolettici (evitare aloperidolo e antipsicotici tipici, risperidone, olanzapina).
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| Farmaco | Indicazioni | Posologia | ⚠️ Avvertenze |
|---|---|---|---|
| Quetiapina | PRIMA SCELTA PRATICA in Parkinson/LBD (evidenza di efficacia debole; la clozapina 6,25-50 mg/die ha le evidenze migliori nella psicosi di PD, ma richiede monitoraggio dell'emocromo). Molto sedativa | 12,5-25 mg sera → 50-150 mg/die (raramente > 200 mg) | Rischio di parkinsonismo basso ma non nullo; ipotensione ortostatica, sedazione, cadute |
| Risperidone | Unico antipsicotico autorizzato (EMA/AIFA) per l'aggressività persistente nell'AD moderata-grave, con rischio per sé o per gli altri, per max 6 settimane | 0,25 mg x2 → 0,5 mg x2 (max 1 mg x2) | EPS dose-dipendente, ictus, iperprolattinemia; non in DLB/PDD |
| Aripiprazolo | Agitazione, psicosi nell'AD (off-label in EU; evidenze da RCT per la psicosi). Profilo attivante | 2,5-5 mg → 10 mg/die (max 15 mg) | Minore effetto metabolico e sul QTc; acatisia; stesse avvertenze di classe su mortalità e ictus |
| Brexpiprazolo | Approvato dalla FDA (2023) per l'agitazione nella demenza di Alzheimer; non autorizzato da EMA/AIFA per questa indicazione (off-label in Italia) | 0,5 mg/die → 1 mg dal giorno 8 → 2 mg dal giorno 15; max 3 mg/die | Effetto modesto (riduzione CMAI di ~5 punti vs placebo); mantiene l'avvertenza di classe sulla mortalità; acatisia, sonnolenza |
⚡ ALTRI FARMACI
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| Farmaco | Indicazioni | Posologia | ⚠️ Note |
|---|---|---|---|
| Gabapentin | Agitazione, ansia generalizzata (evidenze solo osservazionali); dolore neuropatico concomitante | 100-300 mg x1-3 | Sedativo, cadute; ridurre la dose in insufficienza renale |
| Benzodiazepine | SOLO BREVE TERMINE (crisi acuta, procedure); evitare l'uso cronico | Lorazepam 0,5-1 mg (max 2 mg/die) | Reazioni paradosse, cadute, delirium, depressione respiratoria, peggioramento cognitivo |
| Metilfenidato | Apatia nell'AD (trial ADMET 2, 2021: efficace a 20 mg/die); off-label | 5 mg x2 (mattina e primo pomeriggio) → 10 mg x2 | Può ↑ ansia, insonnia, PA e FC, calo ponderale; monitorare PA e peso; cautela in cardiopatia |
💡4. Guida Rapida per Sintomo
🔥 AGITAZIONE
Sempre: cercare la causa (dolore, infezione, stipsi, farmaci), interventi non farmacologici
Non psicotica: Citalopram ≤ 20 mg (ECG), Trazodone; memantina se AD moderata-grave; evitare BDZ croniche
Psicotica/aggressività: Risperidone (AD, max 6 sett.), Quetiapina o Clozapina (LBD/PD)
😔 DEPRESSIONE
Con apatia: Vortioxetina, Bupropione
Con ansia: SSRI
Con insonnia: Mirtazapina
😴 INSONNIA
1ª linea: igiene del sonno, luce e attività diurna, ridurre sonnellini e sedativi
Farmacologica: Trazodone 25-50 mg; melatonina 2 mg RP (evidenza debole: NICE NG97 la sconsiglia nell'AD)
RBD (DLB/PD): melatonina 3-12 mg la sera o clonazepam 0,25-0,5 mg
+Psicosi: Quetiapina 12,5-50 mg
👻 PSICOSI
LBD/Parkinson: ridurre dopaminergici/anticolinergici, ottimizzare ChE-I; poi Quetiapina o Clozapina. Mai aloperidolo
Alzheimer: Risperidone (autorizzato), Aripiprazolo (off-label)
😐 APATIA
Evitare: SSRI standard (possono peggiorarla), antipsicotici
1ª linea: ChE-I (AD, DLB), attività strutturate
Farmaci: Metilfenidato 10 mg x2 (ADMET 2); bupropione/vortioxetina se depressione associata
🚫 DISINIBIZIONE
FTD tipica: SSRI (citalopram, sertralina) per comportamenti ripetitivi e iperoralità; trazodone
Evitare ChE-I nella FTD; antipsicotici solo se pericolo
📋 Nota Importante: Schema generale. Ogni paziente richiede valutazione individualizzata considerando comorbidità, interazioni, tollerabilità. Consultare sempre linee guida aggiornate e specialisti quando appropriato.
📚 Fonti principali (revisione ottobre 2026):
NICE NG97, Dementia: assessment, management and support (2018). Reus VI et al., APA practice guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia, Am J Psychiatry 2016. Porsteinsson AP et al., CitAD, JAMA 2014;311:682-691. Rajji TK et al., S-CitAD (escitalopram), Nat Med 2025;31:1586-1591. Banerjee S et al., SYMBAD (mirtazapina), Lancet 2021;398:1487-1497. Mintzer J et al., ADMET 2 (metilfenidato), JAMA Neurol 2021;78:1324-1332. Lee D et al., brexpiprazolo per l'agitazione nell'AD, JAMA Neurol 2023;80:1307-1316. Lebert F et al., trazodone nella FTD, Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:355-359. McKeith IG et al., quarto consenso DLB (gestione), Neurology 2017;89:88-100. Riassunti delle caratteristiche del prodotto (AIFA/EMA) di donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina, risperidone, citalopram, escitalopram; Nota AIFA 85. FDA, Rexulti prescribing information (2023).
NICE NG97, Dementia: assessment, management and support (2018). Reus VI et al., APA practice guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia, Am J Psychiatry 2016. Porsteinsson AP et al., CitAD, JAMA 2014;311:682-691. Rajji TK et al., S-CitAD (escitalopram), Nat Med 2025;31:1586-1591. Banerjee S et al., SYMBAD (mirtazapina), Lancet 2021;398:1487-1497. Mintzer J et al., ADMET 2 (metilfenidato), JAMA Neurol 2021;78:1324-1332. Lee D et al., brexpiprazolo per l'agitazione nell'AD, JAMA Neurol 2023;80:1307-1316. Lebert F et al., trazodone nella FTD, Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:355-359. McKeith IG et al., quarto consenso DLB (gestione), Neurology 2017;89:88-100. Riassunti delle caratteristiche del prodotto (AIFA/EMA) di donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina, risperidone, citalopram, escitalopram; Nota AIFA 85. FDA, Rexulti prescribing information (2023).