Gestione Pazienti SLA
EAN 2024 · Canada 2020 · NICE NG42 · criteri Gold Coast 2020
0. Diagnosi e valutazione
Criteri Gold Coast (2020) – tutti e tre:
1. Deficit motorio progressivo (anamnesi o esami ripetuti), preceduto da funzione normale
2. Segni di 1° e 2° motoneurone in almeno 1 regione, oppure segni di 2° motoneurone in almeno 2 regioni (bulbare, cervicale, toracica, lombosacrale)
3. Esclusione di altre cause con esami appropriati (RM, EMG/ENG, laboratorio)
All'EMG i segni di denervazione attiva (fibrillazioni/onde positive o fasciculazioni) + cronica equivalgono a segni clinici di 2° motoneurone. Sostituiscono le categorie El Escorial/Awaji (possibile/probabile/definita).
- ALSFRS-R (0–48) alla diagnosi e ogni 3 mesi: calcolatore. Perdita ≥1 punto/mese = progressione rapida.
- Test genetico da offrire a tutti i pazienti (almeno SOD1 e C9orf72, idealmente pannello con TARDBP, FUS): la mutazione SOD1 apre al tofersen.
- Screening cognitivo-comportamentale (ECAS): fino al 50% ha deficit, ~10% FTD alla diagnosi.
1. Terapie Modificanti la Malattia
Riluzolo
- Dose: 50 mg 2x/die
- Inizio: subito dopo diagnosi
- Efficacia: +2-3 mesi sopravvivenza (raccomandazione forte EAN 2024, a vita)
- Monitoraggio: ALT ogni mese per 3 mesi, poi ogni 3 mesi nel 1° anno, poi periodicamente; emocromo se febbre (rara neutropenia)
- Sospendere se ALT >5x ULN; se effetti collaterali (astenia, nausea) ridurre la dose prima di sospendere
Edaravone
- EAN 2024: NON raccomandato fuori da studi clinici (--), né ev né orale
- Canada 2020: proponibile se criteri dello studio MCI186-19: SLA definita/probabile, durata ≤2 anni, CVF ≥80%, punteggio ≥2 in ogni item ALSFRS-R
- Italia: non autorizzato EMA (domanda ev ritirata nel 2019); Radicut ev erogabile con Legge 648/96 (Det. AIFA 2017, ampliata 2018), 60 mg ev/die per 14 gg poi cicli 10/14 gg al mese
Tofersen (Qalsody)
- Prima linea nella SLA da mutazione SOD1 (EAN 2024, ++); non indicato nelle altre forme
- 100 mg intratecali: 3 dosi di carico a 14 gg, poi ogni 28 gg
- EMA 2024 (circostanze eccezionali); rimborsato SSN dal 22/09/2026 (Det. AIFA PRES/1253/2026, GU n. 219), registro di monitoraggio
- Eventi avversi gravi da discutere: mielite/radicolite, papilledema e ipertensione endocranica, meningite asettica; nei lenti progressori pesare bene rischi/benefici
2. Monitoraggio Respiratorio
| Parametro | Valore Critico | Azioni |
|---|
| CVF seduta (e supina) | <80% con sintomi; <50% (NICE) o <65% (Canada) anche se asintomatico | Valutare NIV |
| SNIP/MIP | <40 cmH₂O | Valutare NIV |
| SpO₂ notturna | <90% per ≥5% del tempo | Valutare NIV |
| PCF | <270 L/min: tosse assistita; <160 L/min: inefficace | Tosse assistita manuale/meccanica |
| pCO₂ (EGA/transcutanea) | >45 mmHg (6 kPa) | NIV urgente |
Rivalutare ogni 3 mesi (ogni 2 se bulbare). Nei bulbari CVF e MIP sono poco affidabili: preferire SNIP e pCO₂.
3. Ventilazione Non Invasiva (NIV)
- Secrezioni: tosse assistita 2x/die se PCF <270 L/min; muco denso: idratazione, mucolitici, nebulizzazioni saline
- Offrire NIV anche ai pazienti bulbari (ogni sforzo per adattarla); discutere per tempo tracheostomia/ventilazione invasiva e le volontà del paziente
4. Nutrizione
- Proporre la gastrostomia precocemente, idealmente prima che la CVF scenda sotto il 50% (rischio procedurale maggiore); con CVF <50% preferire RIG o PEG con supporto NIV
- Dieta ipercalorica: ipercarboidrata ben tollerata (Wills 2014); iperlipidica con beneficio di sopravvivenza nei progressori rapidi (LIPCAL-ALS 2020)
- Peso e BMI a ogni visita; se gastrostomia non fattibile considerare nutrizione parenterale
5. Gestione Scialorrea
- 1ª linea anticolinergici (EAN 2024): amitriptilina (Laroxyl gtt 40 mg/ml, 1 gtt = 2 mg): 4 gtt (8 mg) ore 21 per 5 gg, poi +2 gtt ogni 2 gg fino a 10 gtt (20 mg); range 10–75 mg/die. Alternative: atropina 1% collirio 1–2 gtt sublinguali x3-4/die, glicopirrolato, scopolamina cerotto, ossibutinina
- Destrometorfano/chinidina se associata labilità emotiva (dove disponibile)
- Tossina botulinica nelle ghiandole salivari (parotidi ± sottomandibolari, ecoguidata) se grave o refrattaria/intollerante ai farmaci; incobotulinumtoxinA 100 U ha indicazione per la scialorrea cronica dell'adulto
- Radioterapia delle ghiandole salivari se fallimento; chirurgia non suggerita
- Evitare bevande zuccherate/acide, latte e succhi (stimolano la salivazione); l'aspiratore può aumentare la produzione di saliva
6. Labilità emotiva (affetto pseudobulbare) e umore
- SSRI (es. citalopram, sertralina) o triciclici (amitriptilina, utile se anche insonnia e scialorrea) – EAN 2024 (+)
- Destrometorfano/chinidina: 20 mg/10 mg 1x/die per 7 gg, poi 2x/die (Nuedexta: AIC europea ritirata nel 2016, non in commercio in Italia)
- Differenziare la labilità emotiva da depressione e da sintomi FTD
- Insonnia: trattare la causa (ipoventilazione, dolore, crampi, ansia); poi mirtazapina o quetiapina se ansia/depressione, ipnotici
- Depressione/ansia: psicoterapia e/o SSRI; benzodiazepine con cautela se insufficienza respiratoria
7. Gestione spasticità
Prima del farmaco: fisioterapia, stretching, idroterapia (EAN 2024). Trattare solo la spasticità che disturba: nella SLA può sostenere la stazione eretta.
Baclofene
Inizio: 5 mg x 3/die
Incremento: +5 mg ogni 3 giorni
Mantenimento: 30–80 mg/die (in 3 dosi)
Effetti collaterali: sonnolenza, debolezza, vertigini
Consigli pratici:
- Se compare sonnolenza o debolezza, ridurre temporaneamente la dose o rallentare la titolazione.
- Evita sospensioni brusche: scalare gradualmente per evitare sintomi da astinenza (agitazione, allucinazioni, convulsioni).
- Attenzione in pazienti con insufficienza renale: ridurre la dose.
- Spasticità grave refrattaria: baclofene intratecale; spasticità focale: tossina botulinica.
Sirdalud (Tizanidina)
Inizio: 2 mg 1–3 volte/die
Incremento: +2 mg ogni 3–4 giorni
Mantenimento: 6–24 mg/die (suddivisa), max 36 mg/die
Effetti collaterali: sonnolenza, ipotensione, secchezza fauci, epatotossicità (ALT basale e mensile per i primi 4 mesi)
Consigli pratici:
- La sonnolenza è frequente: assumere le dosi serali prima di coricarsi.
- Controllare la pressione, soprattutto nei pazienti anziani o in terapia con antipertensivi.
- Secchezza delle fauci: consigliare idratazione e igiene orale.
Monitoraggio
Valutare ad ogni visita:
- Tono muscolare, forza, livello di spasticità.
- Effetti collaterali (sonnolenza, debolezza, ipotensione, secchezza fauci).
- Chiedere al paziente come tollera la terapia e se nota variazioni nella quotidianità.
- Controllare pressione arteriosa e transaminasi (Sirdalud) e funzione renale (Baclofene).
- Se aumenti la dose, programmare un controllo ravvicinato (entro 7–10 giorni).
- Tenere un diario clinico con dosaggi, sintomi e modifiche.
8. Altri Sintomi
Crampi
- EAN 2024 (+): bloccanti del sodio (mexiletina 150 mg x2-3/die, ranolazina, chinino solfato, carbamazepina), gabapentin, pregabalin, baclofene
- Chinino solfato: iniziare a 100-200 mg/die con ECG prima e dopo (rischio cardiaco; in Italia non in commercio come specialità, solo galenico)
- Mexiletina: il trial controllato più solido (Weiss 2016); ECG basale (controindicata in blocchi AV/QT lungo)
Dolore
- Chiedere attivamente; valutare la causa (crampi, spasticità, posture, spalla congelata, immobilità articolare, decubiti)
- Articolare: FANS/paracetamolo, infiltrazioni steroidee mirate; neuropatico: seguire linee guida NICE; avanzato: oppioidi
Altro
- Stipsi: fibre, liquidi, lassativi (ridotta da oppioidi/anticolinergici, NIV)
- Laringospasmo: rassicurare, deglutire ripetutamente, lorazepam sublinguale se frequente; TVP: nessuna evidenza per profilassi farmacologica, mobilizzazione
9. Cure Palliative
- Discussioni precoci: diagnosi, cambi funzionali, prima PEG/NIV
- Farmaci anticipatori: oppioidi, benzodiazepine, antimuscarinici
- Italia: pianificazione condivisa delle cure e DAT (L. 219/2017), inclusa la scelta su tracheostomia e nutrizione artificiale
- EAN: includere discussione su eutanasia/suicidio assistito (dove legale)
Divergenze principali: Edaravone, soglia CVF per NIV, PEG vs RIG.
Fonti: Van Damme P et al., EAN guideline on the management of ALS, Eur J Neurol 2024;31:e16264 · Shoesmith C et al., Canadian best practice recommendations for ALS, CMAJ 2020;192:E1453 · NICE NG42 Motor neurone disease (2016, agg. 2019) · Shefner JM et al., Gold Coast criteria, Clin Neurophysiol 2020;131:1975 · Miller TM et al., VALOR (tofersen), NEJM 2022;387:1099 · Ludolph AC et al., LIPCAL-ALS, Ann Neurol 2020;87:206 · RCP Qalsody (EMA 2024), Det. AIFA PRES/1253/2026 · Det. AIFA Radicut L. 648/96 (2017, 2018). Revisione: ottobre 2026.