Gestione Paziente SMA
Standard of care SMA 2018 (Mercuri/Finkel) · schede EMA/AIFA agg. 2026
1. Classificazione
Funzionale:
- Non-sitters: SMA tipo 1
- Sitters: SMA tipo 2 e tipo 3 non deambulanti
- Walkers: SMA tipo 3 deambulanti
Clinica:
| Tipo | Esordio | Funzione massima | Sopravvivenza (storia naturale) | Copie SMN2 (tipiche) |
|---|
| 0 | Prenatale | Nessuna; ipotonia e insufficienza respiratoria alla nascita | Settimane-mesi | 1 |
| 1 | 0-6 mesi | Non raggiunge posizione seduta | <2 anni senza supporto | 2 (3) |
| 2 | 6-18 mesi | Raggiunge posizione seduta, non cammina | >2 anni, spesso età adulta | 3 |
| 3 | >18 mesi (3a <3 anni, 3b >3 anni) | Deambulazione autonoma (può perderla) | Normale | 3-4 |
| 4 | Adulti (>18-30 anni) | Deambulazione autonoma | Normale | 4+ |
La sopravvivenza indicata è quella della storia naturale pre-terapie: con il trattamento precoce (soprattutto presintomatico) i fenotipi non corrispondono più ai tipi classici; oggi si descrive il paziente per copie SMN2, età al trattamento e stato funzionale.
2. Diagnosi
Iter diagnostico:
- Sospetto clinico: ipotonia, ipostenia prossimale, ROT assenti/ridotti
- Test genetico di prima linea: ricerca delezione SMN1
- Se positivo: conferma diagnosi + determinare copie SMN2
- Se negativo: conta copie SMN1, sequenziamento per mutazioni puntiformi
Test aggiuntivi solo se SMN negativo:
- CK, EMG, studi di conduzione nervosa
- Considerare: SMARD, X-SMA, SMA distale, ALS giovanile
Screening neonatale: programmi regionali attivi in gran parte d'Italia (Puglia inclusa) e inserimento nei LEA nazionali annunciato nel 2025. Neonato positivo → conferma + numero di copie SMN2 → trattamento presintomatico immediato se 2-3 copie (NURTURE, SPR1NT, RAINBOWFISH); con 4 copie trattamento o sorveglianza stretta secondo consenso.
3. Team Multidisciplinare
Figura chiave:
- Neurologo/Neuropediatra come coordinatore
Team essenziale:
- Pneumologo
- Ortopedico
- Fisiatra/Fisioterapista
- Nutrizionista/Dietista
- Gastroenterologo
- Terapista occupazionale
- Logopedista
- Consulente genetico
- Supporto psicologico
4. Gestione Respiratoria
Non-sitters:
Sitters:
- Valutazione ogni 6 mesi
- Spirometria: FVC, volumi polmonari
- Test funzione muscoli respiratori: MIP, MEP, PCF
- Valutazione scoliosi
5. Gestione Ortopedica
Scoliosi:
Altre problematiche:
- Lussazione anca: chirurgia solo se dolore significativo
- Contratture: stretching regolare, chirurgia se compromettono funzione
6. Gestione Nutrizionale
Non-sitters:
Sitters:
- Nutrizionale ogni 3-6 mesi
- Monitoraggio BMI
- Supplementazione orale se possibile
7. Riabilitazione
Non-sitters:
- Stretching: >60 min/die, 5-7 volte/settimana
- Ortesi: Arti superiori/inferiori, corsetti toracici
- Posizionamento: Sistemi seduta personalizzati
Sitters:
- Stretching: Focus anche/ginocchia/caviglie
- Standing supportato: 60 min, 3-5 volte/settimana
- Ortesi: KAFO/RGO per standing/deambulazione assistita
8. Terapie
Tre farmaci che aumentano la proteina SMN: iniziare il prima possibile (il beneficio dipende dai motoneuroni residui). Prescrizione da centri di riferimento con registro di monitoraggio AIFA.
Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma, ev):
Indicazione EMA:
- SMA 5q con mutazione biallelica di SMN1 e diagnosi clinica di SMA tipo 1, oppure fino a 3 copie di SMN2
- Posologia 1,1×1014 vg/kg in singola infusione ev; tabella posologica fino a 21 kg
- Rimborsabilità AIFA (Det. 277/2021): peso ≤13,5 kg
- Anticorpi anti-AAV9 <1:50; prednisolone 1 mg/kg dal giorno prima per ≥30 gg; monitoraggio transaminasi, piastrine, troponina (epatotossicità, microangiopatia trombotica)
- Itvisma (onasemnogene intratecale, dose fissa): approvato dalla Commissione Europea il 2/7/2026 per ≥2 anni (studio STEER); stato AIFA da verificare
Nusinersen (Spinraza, intratecale):
Indicazione: SMA 5q, tutti i tipi e tutte le età (AIFA: rimborsato per tipi 1-3 e presintomatici)
- Dose standard: 12 mg (5 ml); 4 dosi di carico ai giorni 0, 14, 28 e 63, poi ogni 4 mesi
- Regime ad alte dosi (DEVOTE), approvato dalla Commissione Europea nel gennaio 2026: 2 dosi di carico da 50 mg a 14 gg, poi 28 mg ogni 4 mesi (passaggio dal 12 mg: 1 dose da 50 mg, poi 28 mg); rimborsabilità AIFA da verificare
- Monitoraggio: piastrine e coagulazione, proteinuria; nelle scoliosi gravi/artrodesi accesso con guida TC/ecografica
Risdiplam (Evrysdi, orale):
Indicazione (EMA; AIFA Det. 190/2025):
- SMA 5q tipo 1, 2 o 3 oppure 1-4 copie di SMN2, dalla nascita (estensione EMA ai <2 mesi)
- Dose giornaliera per età e peso (tabella); soluzione orale 0,75 mg/ml oppure compresse da 5 mg (≥20 kg; rimborsate AIFA dal 30/9/2026)
- Contraccezione (teratogeno negli animali); possibile effetto reversibile sulla fertilità maschile
| Età e peso | Dose giornaliera |
|---|
| < 2 mesi | 0,15 mg/kg |
| 2 mesi - 2 anni | 0,20 mg/kg |
| ≥ 2 anni (< 20 kg) | 0,25 mg/kg |
| ≥ 2 anni (≥ 20 kg) | 5 mg |
SMA dell'adulto (tipo 3b/4):
- Nusinersen e risdiplam sono rimborsati anche nell'adulto: effetto atteso = stabilizzazione o lieve miglioramento (HFMSE, RULM, 6MWT) in coorti osservazionali (Hagenacker 2020); decisione condivisa, rivalutare a 12-14 mesi
- Onasemnogene ev non indicato nell'adulto (formulazione intratecale: vedi sopra)
9. Follow-up
Non-sitters:
- Neurologico: ogni 3 mesi
- Pneumologico: ogni 3 mesi
- Nutrizionale: ogni 3-6 mesi
Sitters e walkers:
- Neurologico: ogni 6 mesi
- Pneumologico: ogni 6 mesi
- Ortopedico: ogni 6 mesi se scoliosi
Scale di valutazione (registro AIFA):
- Non-sitters: CHOP-INTEND, HINE-2; sitters: HFMSE, RULM; walkers: HFMSE, RULM, 6MWT; adulti anche FVC e scale di fatica
10. Cure Palliative
- Team multidisciplinare con "point person"
- Riferimento hospice appropriato
- Oppioidi (anche nebulizzati) per la dispnea terminale
- Supporto al lutto
Fonti: Mercuri E et al., Diagnosis and management of SMA: Part 1 (diagnosi, riabilitazione, ortopedia, nutrizione), Neuromuscul Disord 2018;28:103 · Finkel RS et al., Part 2 (respiratorio, acuto, farmaci, etica), Neuromuscul Disord 2018;28:197 · Mercuri E et al., Spinal muscular atrophy, Nat Rev Dis Primers 2022;8:52 · RCP EMA Zolgensma, Spinraza, Evrysdi, Itvisma (2026) · Det. AIFA 277/2021 (Zolgensma), 190/2025 e PRES/1271/2026 (Evrysdi) · Glascock J et al., consenso su trattamento del neonato positivo allo screening, J Neuromuscul Dis 2020;7:97 · Hagenacker T et al., nusinersen nell'adulto, Lancet Neurol 2020;19:317. Revisione: ottobre 2026.