🩸 PROTOCOLLO EMERGENZE IPERGLICEMICHE ADULTO
📋 Guida rapida
Questo protocollo fornisce un approccio strutturato per il trattamento delle emergenze iperglicemiche nell'adulto. Il diagramma di flusso principale guida attraverso quattro scenari clinici distinti, dal più semplice (iperglicemia isolata) al più complesso (stato iperosmolare). Ogni passaggio è supportato da BOX dettagliate con dosaggi specifici e parametri di monitoraggio.
Il protocollo segue un approccio a tre pilastri: correzione della disidratazione (priorità assoluta), gestione degli elettroliti (specialmente potassio), e somministrazione di insulina quando appropriata. La comprensione di questa sequenza è fondamentale per un trattamento sicuro ed efficace.
📊 ALGORITMO DECISIONALE
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Il diagramma include tutti i percorsi terapeutici per i diversi scenari clinici
🔍 FATTORI PRECIPITANTI DA INDAGARE
Fattori precipitanti comuni delle emergenze iperglicemiche:
• Infezioni: UTI, polmoniti, sepsi, ascessi
• Farmaci: corticosteroidi, diuretici tiazidici, antipsicotici
• Patologie acute: IMA, ictus, pancreatite, embolia polmonare
• Non aderenza: omissione insulina, errori dosaggio
• Stress fisici: chirurgia, traumi, gravidanza
• Sostanze: alcol, cocaina, marijuana
• Endocrine: ipertiroidismo, sindrome di Cushing
• Tecniche: malfunzionamento microinfusore, siti di iniezione
BOX 1 - CORREZIONE DELLA DISIDRATAZIONE
La correzione della disidratazione è la priorità assoluta in tutte le emergenze iperglicemiche. Una corretta reidratazione da sola può ridurre la glicemia di 50-90 mg/dl/ora attraverso il miglioramento della clearance renale del glucosio.
🎯 Principi fondamentali della reidratazione
- Accesso vascolare: Utilizzare accesso venoso di grosso calibro (14-16G) per infusione rapida
- Soluzione iniziale: Sempre soluzione fisiologica 0.9% come prima scelta
- Velocità iniziale: 1 litro/ora (minimo 500 ml/h) nella prima ora
- Popolazioni speciali: Maggior cautela in anziani, insufficienza renale/cardiaca, gravidanza
- Shock ipovolemico: Se presente, considerare 500 ml in 15 minuti, poi protocollo standard
Nei pazienti con stato iperosmolare (HSS), se l'osmolarità non si riduce con SF 0.9%, passare a soluzione emitonica 0.45% per evitare correzione troppo rapida dell'osmolarità.
📊 Schema infusione soluzione fisiologica 0.9%
| Fase |
Velocità |
Volume |
Supplemento K+ |
| Ora 1 | 1000 ml/h | 1000 ml | No (valutare K+) |
| Ore 2-3 | 500 ml/h | 1000 ml | BOX 2 |
| Ore 4-9 | 250 ml/h | 2000 ml | BOX 2 |
| Ore 14-19 | 150 ml/h | 900 ml | BOX 2 |
Il volume totale di liquidi nelle prime 24 ore è tipicamente 4-6 litri negli adulti. Monitorare segni di sovraccarico idrico: edema polmonare, distensione giugulare, crepitii polmonari.
BOX 2 - CORREZIONE DELLA POTASSIEMIA
L'ipopotassiemia è presente nel 98% dei pazienti con DKA all'esordio, anche se la potassiemia iniziale può essere normale o elevata per shift transcellulare. La correzione deve precedere sempre la somministrazione di insulina.
⚡ Principi della gestione del potassio
- Controindicazione assoluta: Non somministrare K+ in paziente anurico o con oliguria severa
- Monitoraggio cardiaco: Obbligatorio se velocità K+ > 20 mEq/h
- Via di somministrazione: Sempre in accesso venoso centrale se concentrazione >40 mEq/L
- Shift insulinico: L'insulina sposta K+ intracellularmente, aggravando ipopotassiemia
Non somministrare bicarbonati. Solo se pH <6.9 mEq/L e soprattutto se K+ > 6.4 mEq/L somministrare 100 mEq di NaHCO3 in 400 ml di NaCl 0.9% in 2 ore (dose massima 1-2 mmol/Kg in 60 minuti). La somministrazione di NaHCO3 deve essere interrotta se pH >7.
📊 Supplementazione potassio cloruro
| K+ (mEq/L) |
Supplemento |
Velocità max |
Monitoraggio |
| >5.5 | ❌ Nessuno | - | Controllo ogni 2h |
| 3.5-5.5 | KCl 20-40 mEq/L | 20 mEq/h | Controllo ogni 2h |
| <3.5 | 🚨 KCl 40 mEq/L | 40 mEq/h | ECG + K+ ogni 1h |
| <3.0 | ⚠️ Stop insulina + KCl 60 mEq/L | 60 mEq/h | ECG + K+ ogni 30min |
Dose massima di potassio: 0.5 mmol/kg/h. Esempio: paziente di 70 kg può ricevere massimo 35 mEq/h di KCl. I fosfati possono essere indicati solo se la fosfatemia è molto bassa (< 1 mg/dl): 20-30 mEq di fosfati per litro di soluzione, monitorando la calcemia per evitare tetania.
La correzione spontanea dell'acidosi avviene con l'idratazione e l'insulina. I bicarbonati possono paradossalmente peggiorare l'acidosi intracellulare e ritardare la clearance dei chetoni.
BOX 3 - TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA
Non somministrare INSULINA se K+ < 3 mEq/L. Solo in caso di iperchetonemia o chetonuria ++, glicemia > 300 mg/dl e K+ > 3.3 mEq/L si può somministrare insulina all'inizio del trattamento.
🎯 Indicazioni alla terapia insulinica EV
- Indicazione primaria: Chetoacidosi diabetica (DKA) con pH < 7.30
- Indicazione secondaria: Stato iperosmolare (HSS) con osmolarità > 320
- Indicazione terziaria: Se corretta idratazione non riduce glicemia 50-90 mg/dl/h
- L'insulina va infusa in doppia via (separata da SF)
Utilizzare INSULINA ad azione RAPIDA: insulina umana (Actrapid, Humulin R, Insuman R), analogo rapido (Aspart, Fiasp, Novorapid), Glulisina (Apidra mai in sol glucosata o Ringer), Lispro (Lispro, Humalog 100, non usare Humalog 200)
💉 Preparazione e somministrazione
| Modalità |
Preparazione |
Dose iniziale |
Note |
| Pompa siringa |
50 UI in 50 ml SF 0.9% (= 1 UI/ml) |
0.1 UI/kg/h |
Max 15 ml/h iniziali |
| Pompa volumetrica |
50 UI in 500 ml SF 0.9% (= 1 UI/10 ml) |
0.1 UI/kg/h |
Calcolare ml/h per peso |
📈 Algoritmo di aggiustamento insulina
- Target riduzione: Glicemia deve scendere 50-90 mg/dl/h (mai >100 mg/dl/h)
- Se riduzione lenta: Raddoppiare velocità insulina dopo 1h
- Se riduzione >100 mg/dl/h: Ridurre a 0.05 UI/kg/h
- A glicemia 250 mg/dl: Ridurre dosaggio fino a 0.02 UI/kg/h + glucosata 5%
- Quando si alimenta: Iniziare insulina SC + mantenere EV per 1-2h
- Insulina basale: Non sospendere se già in uso (dose abituale) o iniziare a 0.3 UI/kg
L'insulina EV ha emivita di 5-10 minuti. Gli aggiustamenti di dose hanno effetto rapido, ma la sospensione improvvisa può causare ricaduta rapida in chetoacidosi.
BOX 3bis - TERAPIA INSULINICA SOTTOCUTANEA
📋 Quando utilizzare la via sottocutanea
L'insulina ad azione rapida può essere somministrata s.c. se non è presente chetosi o nelle forme di DKA meno severe. La via sottocutanea è appropriata per iperglicemia semplice o chetosi lieve senza acidosi significativa. Non utilizzare in DKA grave o stato iperosmolare dove è necessario controllo fine della glicemia.
🎯 Criteri per terapia SC
- Scenario ideale: Iperglicemia isolata senza chetosi
- DKA lieve: pH > 7.25, HCO3⁻ > 18 mEq/L, paziente vigile
- Chetosi senza acidosi: Ketonemia > 3 mmol/L ma pH normale
- Transizione da EV: Quando criteri clinici migliorati
Schema sottocutaneo: 0.2-0.3 UI/kg peso corporeo come dose di carico, poi 0.1 UI/kg ogni 1-2 ore fino a quando la glicemia non scende al di sotto di 200 mg/dl. Attenzione all'azione insulinica residua (consumo circa 25% della dose somministrata ogni ora): pericolo di ipoglicemie!
⚠️ Precauzioni specifiche per via SC
- Azione residua: L'insulina SC ha consumo del 25% ogni ora, rischio ipoglicemia
- Assorbimento variabile: Influenzato da perfusione cutanea e temperatura
- Controllo meno fine: Non adatta per pazienti critici
- Monitoraggio: Glicemia ogni ora comunque necessaria
- Mantenere insulina basale: Alla dose già utilizzata dal paziente o iniziare a 0.3 UI/kg
Anche con insulina SC, mantenere sempre correzione della disidratazione e monitoraggio elettrolitico secondo BOX 1 e 2. La via di somministrazione dell'insulina non cambia gli altri aspetti del trattamento.
BOX 4 - MONITORAGGIO CLINICO-LABORATORISTICO
Il monitoraggio intensivo è essenziale per prevenire complicanze iatrogene: ipoglicemia, ipopotassiemia, edema cerebrale, e correzione troppo rapida dell'osmolarità.
📊 Frequenza dei controlli
| Parametro |
Frequenza |
Note speciali |
| Glicemia capillare |
Ogni ora |
Point-of-care preferibile |
| Ketonemia capillare |
Ogni ora se elevata |
Target < 0.6 mmol/L |
| Parametri vitali |
Ogni ora |
PA, FC, FR, temperatura |
| Bilancio idrico |
Ogni ora |
Input/output accurato |
| Elettroliti, EGA |
Dopo 2h, poi ogni 4h |
K+, Na+, Cl⁻, HCO3⁻, pH |
| Creatininemia, osmolarità |
Dopo 12h |
Monitorare fino stabilizzazione |
🎯 Parametri target del trattamento
- Glicemia: Riduzione 50-90 mg/dl/h (mai >100 mg/dl/h)
- Osmolarità: Riduzione 3-8 mOsm/kg/h (mai >10 mOsm/kg/h)
- pH: Aumento graduale, target >7.30
- Bicarbonati: Aumento graduale, target >15 mEq/L
- Ketonemia: Riduzione progressiva, target <0.6 mmol/L
- Potassiemia: Mantenere 3.5-5.0 mEq/L
Registrare i dati riportando attentamente la quantità di insulina, di liquidi e di potassio somministrati. Eventuali altri accertamenti sulla base del quadro clinico (ECG, Rx Torace, TC cerebrale, emocoltura, betaHCG).
Il deterioramento neurologico durante il trattamento può indicare edema cerebrale (più comune nei giovani) o correzione troppo rapida dell'osmolarità. Richiedere consulenza neurointensivistica immediata.
BOX 5 - FINE PROTOCOLLO E TRANSIZIONE
✅ Criteri oggettivi per l'interruzione del protocollo
Se Ketonemia <0.6 mmol/L, Bicarbonati >15 mmol/L, Osmolarità normale, ripresa normale alimentazione. Tutti i criteri devono essere soddisfatti contemporaneamente per almeno 4-6 ore prima di considerare conclusa la fase acuta.
🎯 Criteri di risoluzione (TUTTI devono essere presenti)
| Parametro |
Target per fine protocollo |
Note cliniche |
| Ketonemia |
< 0.6 mmol/L |
Indicatore più sensibile |
| pH venoso |
> 7.30 |
Risoluzione acidosi |
| Bicarbonati |
> 15 mEq/L |
Riserva alcalina ripristinata |
| Osmolarità |
< 320 mOsm/kg |
Normalizzazione stato idrico |
| Alimentazione |
Ripresa normale |
Tolleranza orale ripristinata |
🔄 Schema di transizione insulinica
- Passare a insulina s.c. con schema basal bolus
- Dose basale totale: 0.3-0.5 UI/kg/die (iniziare conservativi)
- Distribuzione 50/50: 50% come insulina basale, 50% come boli prandiali
- Overlap: Mantenere EV per 1-2h dopo prima dose SC
La transizione alla terapia sottocutanea è il momento più delicato: mantenere overlap di 1-2 ore tra infusione EV e prima dose SC per evitare ricaduta in chetosi.
🩺 Gestione finale
- Trattare eventuali fattori precipitanti
- Attivare una valutazione diabetologica precoce (entro 24-48h)
- Educazione strutturata su riconoscimento segni premonitori
- Follow-up programmato: Controllo diabetologico entro 1 settimana
Il 15-20% dei pazienti con primo episodio di DKA hanno esordio di diabete tipo 1. La consulenza diabetologica precoce è essenziale per distinguere tipo 1, tipo 2, MODY, e forme secondarie.