🩸 PROTOCOLLO EMERGENZE IPERGLICEMICHE ADULTO
📋 Guida rapida
Questo protocollo fornisce un approccio strutturato per il trattamento delle emergenze iperglicemiche nell'adulto. Il diagramma di flusso principale guida attraverso quattro scenari clinici distinti, dal più semplice (iperglicemia isolata) al più complesso (stato iperosmolare). Ogni passaggio è supportato da BOX dettagliate con dosaggi specifici e parametri di monitoraggio.
Il protocollo segue un approccio a tre pilastri: correzione della disidratazione (priorità assoluta), gestione degli elettroliti (specialmente potassio), e somministrazione di insulina quando appropriata. La comprensione di questa sequenza è fondamentale per un trattamento sicuro ed efficace.
📊 ALGORITMO DECISIONALE
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📊 Visualizza Algoritmo Decisionale
Il diagramma include tutti i percorsi terapeutici per i diversi scenari clinici
🔍 FATTORI PRECIPITANTI DA INDAGARE
Fattori precipitanti comuni delle emergenze iperglicemiche:
• Infezioni: UTI, polmoniti, sepsi, ascessi
• Farmaci: corticosteroidi, diuretici tiazidici, antipsicotici
• Patologie acute: IMA, ictus, pancreatite, embolia polmonare
• Non aderenza: omissione insulina, errori dosaggio
• Stress fisici: chirurgia, traumi, gravidanza
• Sostanze: alcol, cocaina, marijuana
• Endocrine: ipertiroidismo, sindrome di Cushing
• Tecniche: malfunzionamento microinfusore, siti di iniezione
• SGLT2-inibitori: chetoacidosi euglicemica (glicemia anche <200 mg/dl): sospendere, dosare sempre i chetoni
🧪 CRITERI DIAGNOSTICI (consenso ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS 2024)
DKA (tutti e tre): glicemia ≥200 mg/dl o diabete noto (anche euglicemica) + β-idrossibutirrato ≥3,0 mmol/L (o chetonuria ≥2+) + pH venoso <7,30 e/o HCO₃⁻ <18 mmol/L. Il gap anionico non è più criterio obbligatorio.
• Lieve: pH 7,25-7,30, HCO₃⁻ ≥15, vigile → reparto/osservazione, possibile insulina SC (BOX 3bis)
• Moderata: pH 7,00-7,24, HCO₃⁻ 10-14,9, vigile/sonnolento → area semi-intensiva
• Severa: pH <7,00, HCO₃⁻ <10, β-OHB >6, stupor/coma → terapia intensiva
HHS: glicemia ≥600 mg/dl + osmolalità efficace (2×Na + glicemia/18) >300 mOsm/kg (o totale >320) + assenza di chetoacidosi significativa (β-OHB <3, pH ≥7,30, HCO₃⁻ ≥15) ± alterazione dello stato di coscienza. Forme miste DKA/HHS nel 25-30% dei casi: trattare come DKA con attenzione all'osmolalità.
🍬 IPOGLICEMIA (cenni, ADA Standards 2025)
• Livello 1: <70 mg/dl • Livello 2: <54 mg/dl • Livello 3: evento severo con necessità di aiuto esterno, indipendentemente dal valore
• Paziente cosciente: 15-20 g di glucosio per os (zucchero, succo), ricontrollo dopo 15 min, ripetere se <70; poi carboidrati complessi
• Incosciente/non collaborante: glucosio EV 15-25 g (50-75 ml di glucosata 33% o 150-250 ml al 10%) in 1-3 min, oppure glucagone 1 mg IM/SC o 3 mg intranasale (poco efficace se glicogeno esaurito: etilisti, digiuno, epatopatici) → glucosata 10% in infusione se da sulfaniluree/insulina lenta (ipoglicemia protratta, osservare ≥24 h)
• Nel malnutrito/etilista: tiamina 100 mg EV insieme al glucosio (prevenzione Wernicke) • Ricercare la causa (farmaci, sepsi, insufficienza renale/epatica, surrenalica)
BOX 1 - CORREZIONE DELLA DISIDRATAZIONE
La correzione della disidratazione è la priorità assoluta in tutte le emergenze iperglicemiche. Una corretta reidratazione da sola può ridurre la glicemia di 50-90 mg/dl/ora attraverso il miglioramento della clearance renale del glucosio.
🎯 Principi fondamentali della reidratazione
- Accesso vascolare: Utilizzare accesso venoso di grosso calibro (14-16G) per infusione rapida
- Soluzione iniziale: cristalloide isotonico: soluzione fisiologica 0.9% o soluzione bilanciata (Ringer lattato/acetato, Plasma-Lyte), che nel consenso 2024 può essere preferita perché riduce l'acidosi ipercloremica e accelera la risoluzione
- Velocità iniziale: 500-1000 ml/h nelle prime 2-4 ore (1 litro nella prima ora), poi 250-500 ml/h secondo volemia
- Popolazioni speciali: Maggior cautela in anziani, insufficienza renale/cardiaca, gravidanza
- Shock ipovolemico: Se presente, considerare 500 ml in 15 minuti, poi protocollo standard
Dopo la prima fase scegliere il liquido in base al sodio corretto (Na misurato + 1,6 mEq/L ogni 100 mg/dl di glicemia oltre 100): se normale o alto passare a NaCl 0,45% (250-500 ml/h), se basso continuare con l'isotonica. Quando la glicemia scende sotto 250 mg/dl aggiungere glucosata 5-10% mantenendo la glicemia a 150-200 mg/dl (DKA) o 250-300 mg/dl (HHS) fino alla risoluzione. Nello HHS la riduzione dell'osmolalità non deve superare 3-8 mOsm/kg/h e quella del sodio 10 mEq/L/24h.
📊 Schema infusione soluzione fisiologica 0.9%
| Fase |
Velocità |
Volume |
Supplemento K+ |
| Ora 1 | 1000 ml/h | 1000 ml | No (valutare K+) |
| Ore 2-3 | 500 ml/h | 1000 ml | BOX 2 |
| Ore 4-9 | 250 ml/h | 1500 ml | BOX 2 |
| Ore 10-24 | 150 ml/h | ~2000 ml | BOX 2 |
Il deficit idrico è di circa 100 ml/kg nella DKA e 100-200 ml/kg nello HHS: metà va reintegrata nelle prime 8-12 ore e il resto nelle 24-36 ore successive (4-6 litri nelle prime 24 ore). Nell'anziano, nello scompenso e nell'insufficienza renale velocità dimezzate e valutazione clinica frequente. Monitorare segni di sovraccarico idrico: edema polmonare, distensione giugulare, crepitii polmonari.
BOX 2 - CORREZIONE DELLA POTASSIEMIA
Il deficit di potassio corporeo totale (3-5 mEq/kg) è pressoché costante nella DKA, anche se la potassiemia iniziale è normale o elevata per lo shift transcellulare dovuto ad acidosi e deficit insulinico. Se K+ < 3,5 mEq/L la correzione deve precedere l'insulina.
⚡ Principi della gestione del potassio
- Controindicazione assoluta: Non somministrare K+ in paziente anurico o con oliguria severa
- Monitoraggio cardiaco: Obbligatorio se velocità K+ > 20 mEq/h
- Via di somministrazione: Sempre in accesso venoso centrale se concentrazione >40 mEq/L
- Shift insulinico: L'insulina sposta K+ intracellularmente, aggravando ipopotassiemia
Non somministrare bicarbonato di routine. Può essere considerato solo se pH <7,0 (consenso 2024; ADA precedente <6,9) o iperkaliemia minacciosa con alterazioni ECG: 100 mmol di NaHCO3 in 400 ml di acqua/SF con 20 mEq di KCl in 2 ore, ripetibile ogni 2 ore fino a pH ≥7,0, controllando il potassio.
📊 Supplementazione potassio cloruro
| K+ (mEq/L) |
Supplemento |
Velocità max |
Monitoraggio |
| >5.0-5.5 | ❌ Nessuno; iniziare l'insulina | - | Controllo ogni 2h |
| 3.5-5.0 | KCl 20-30 mEq per litro di liquidi (target K+ 4-5) | 10-20 mEq/h | Controllo ogni 2h |
| <3.5 | 🚨 Rinviare/sospendere l'insulina; KCl 10-20 mEq/h fino a K+ ≥3,5 | 20 mEq/h in periferica (fino a 40 mEq/h solo in terapia intensiva via CVC) | ECG + K+ ogni 1h |
Dose massima di potassio: 0,5 mmol/kg/h (paziente di 70 kg: 35 mEq/h) e comunque non oltre 20 mEq/h in vena periferica senza monitoraggio ECG continuo. I fosfati possono essere indicati solo se la fosfatemia è molto bassa (< 1 mg/dl): 20-30 mEq di fosfati per litro di soluzione, monitorando la calcemia per evitare tetania.
La correzione spontanea dell'acidosi avviene con l'idratazione e l'insulina. I bicarbonati possono paradossalmente peggiorare l'acidosi intracellulare e ritardare la clearance dei chetoni.
BOX 3 - TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA
Non iniziare l'INSULINA se K+ < 3,5 mEq/L (consenso 2024; soglia precedente 3,3): prima reintegrare il potassio. L'insulina si inizia dopo la prima ora di reidratazione, con K+ ≥3,5 mEq/L.
🎯 Indicazioni alla terapia insulinica EV
- Indicazione primaria: Chetoacidosi diabetica (DKA) moderata-severa (pH < 7,25) o con alterazione della coscienza; nella DKA lieve è alternativa alla via SC
- Indicazione secondaria: Stato iperosmolare (HHS): insulina a dose ridotta (0,05 UI/kg/h) e solo dopo che la glicemia smette di scendere con i soli liquidi, salvo chetonemia significativa
- Indicazione terziaria: Se corretta idratazione non riduce glicemia 50-90 mg/dl/h
- L'insulina va infusa in doppia via (separata da SF)
Utilizzare INSULINA ad azione RAPIDA: insulina umana (Actrapid, Humulin R, Insuman R), analogo rapido (Aspart, Fiasp, Novorapid), Glulisina (Apidra mai in sol glucosata o Ringer), Lispro (Lispro, Humalog 100, non usare Humalog 200)
💉 Preparazione e somministrazione
| Modalità |
Preparazione |
Dose iniziale |
Note |
| Pompa siringa |
50 UI in 50 ml SF 0.9% (= 1 UI/ml) |
0.1 UI/kg/h (senza bolo; eventuale bolo 0,1 UI/kg solo se ritardo nell'avvio) |
Max 15 ml/h iniziali |
| Pompa volumetrica |
50 UI in 500 ml SF 0.9% (= 1 UI/10 ml) |
0.1 UI/kg/h |
Calcolare ml/h per peso |
📈 Algoritmo di aggiustamento insulina
- Target riduzione: Glicemia deve scendere 50-75 mg/dl/h (mai >100 mg/dl/h) e β-OHB ≥0,5 mmol/L/h
- Se riduzione lenta: Verificare linea e pompa, poi aumentare l'insulina di 1 UI/h (o raddoppiare) dopo 1h
- Se riduzione >100 mg/dl/h: Ridurre a 0.05 UI/kg/h
- A glicemia <250 mg/dl: Ridurre a 0,05 UI/kg/h (non sotto 0,05: serve per spegnere la chetogenesi) + glucosata 5-10%, mantenendo 150-200 mg/dl fino alla risoluzione
- Quando si alimenta: Iniziare insulina SC + mantenere EV per 1-2h
- Insulina basale: Non sospendere se già in uso (dose abituale) o iniziare entro le prime 12 h un analogo basale a 0,15-0,3 UI/kg (riduce l'iperglicemia di rimbalzo)
L'insulina EV ha emivita di 5-10 minuti. Gli aggiustamenti di dose hanno effetto rapido, ma la sospensione improvvisa può causare ricaduta rapida in chetoacidosi.
BOX 3bis - TERAPIA INSULINICA SOTTOCUTANEA
📋 Quando utilizzare la via sottocutanea
L'insulina ad azione rapida può essere somministrata s.c. se non è presente chetosi o nelle forme di DKA meno severe. La via sottocutanea è appropriata per iperglicemia semplice o chetosi lieve senza acidosi significativa. Non utilizzare in DKA grave o stato iperosmolare dove è necessario controllo fine della glicemia.
🎯 Criteri per terapia SC
- Scenario ideale: Iperglicemia isolata senza chetosi
- DKA lieve (o moderata non complicata): pH > 7,25, HCO3⁻ ≥ 15 mEq/L, paziente vigile, non in gravidanza, senza insufficienza renale/cardiaca grave
- Chetosi senza acidosi: Ketonemia > 3 mmol/L ma pH normale
- Transizione da EV: Quando criteri clinici migliorati
Schema sottocutaneo con analogo rapido (consenso 2024): 0,1 UI/kg ogni ora oppure 0,15-0,2 UI/kg ogni 2 ore (eventuale dose iniziale 0,2-0,3 UI/kg); quando la glicemia scende sotto 250 mg/dl dimezzare la dose (0,05 UI/kg ogni ora o 0,1 UI/kg ogni 2 ore) e aggiungere glucosata, mantenendo la glicemia intorno a 200 mg/dl fino alla risoluzione. Attenzione all'azione insulinica residua delle dosi precedenti: pericolo di ipoglicemie!
⚠️ Precauzioni specifiche per via SC
- Azione residua: L'insulina SC ha consumo del 25% ogni ora, rischio ipoglicemia
- Assorbimento variabile: Influenzato da perfusione cutanea e temperatura
- Controllo meno fine: Non adatta per pazienti critici
- Monitoraggio: Glicemia ogni ora comunque necessaria
- Mantenere insulina basale: Alla dose già utilizzata dal paziente o iniziare a 0.3 UI/kg
Anche con insulina SC, mantenere sempre correzione della disidratazione e monitoraggio elettrolitico secondo BOX 1 e 2. La via di somministrazione dell'insulina non cambia gli altri aspetti del trattamento.
BOX 4 - MONITORAGGIO CLINICO-LABORATORISTICO
Il monitoraggio intensivo è essenziale per prevenire complicanze iatrogene: ipoglicemia, ipopotassiemia, edema cerebrale, e correzione troppo rapida dell'osmolarità.
📊 Frequenza dei controlli
| Parametro |
Frequenza |
Note speciali |
| Glicemia capillare |
Ogni ora |
Point-of-care preferibile |
| Ketonemia capillare |
Ogni ora se elevata |
Target < 0.6 mmol/L |
| Parametri vitali |
Ogni ora |
PA, FC, FR, temperatura |
| Bilancio idrico |
Ogni ora |
Input/output accurato |
| Elettroliti, EGA |
Dopo 2h, poi ogni 4h |
K+, Na+, Cl⁻, HCO3⁻, pH |
| Creatininemia, osmolarità |
Dopo 12h |
Monitorare fino stabilizzazione |
🎯 Parametri target del trattamento
- Glicemia: Riduzione 50-75 mg/dl/h (mai >100 mg/dl/h); nello HHS non oltre 90-120 mg/dl/h
- Osmolarità: Riduzione 3-8 mOsm/kg/h (mai >10 mOsm/kg/h); sodio corretto non oltre 10 mEq/L/24h
- pH venoso: Aumento graduale, target ≥7.30 (il pH arterioso non è necessario)
- Bicarbonati: Aumento graduale, target ≥18 mEq/L
- Ketonemia: Riduzione ≥0,5 mmol/L/h, target <0.6 mmol/L
- Potassiemia: Mantenere 4.0-5.0 mEq/L
Registrare i dati riportando attentamente la quantità di insulina, di liquidi e di potassio somministrati. Eventuali altri accertamenti sulla base del quadro clinico (ECG, Rx Torace, TC cerebrale, emocoltura, betaHCG).
Il deterioramento neurologico durante il trattamento può indicare edema cerebrale (più comune nei giovani) o correzione troppo rapida dell'osmolarità. Richiedere consulenza neurointensivistica immediata.
BOX 5 - FINE PROTOCOLLO E TRANSIZIONE
✅ Criteri oggettivi per l'interruzione del protocollo
DKA risolta (consenso 2024) se β-idrossibutirrato <0,6 mmol/L e pH venoso ≥7,30 oppure HCO₃⁻ ≥18 mmol/L. HHS risolto se osmolalità <300 mOsm/kg, glicemia <250 mg/dl, diuresi >0,5 ml/kg/h e stato cognitivo recuperato. La normalizzazione della glicemia da sola NON è un criterio di risoluzione. L'infusione EV si sospende solo quando il paziente si alimenta e 1-2 ore dopo la prima dose di insulina SC.
🎯 Criteri di risoluzione (TUTTI devono essere presenti)
| Parametro |
Target per fine protocollo |
Note cliniche |
| Ketonemia |
< 0.6 mmol/L |
Indicatore più sensibile |
| pH venoso |
≥ 7.30 |
Risoluzione acidosi (basta uno tra pH e bicarbonati) |
| Bicarbonati |
≥ 18 mEq/L |
Riserva alcalina ripristinata (in alternativa al pH) |
| Osmolalità (HHS) |
< 300 mOsm/kg + glicemia <250 mg/dl + diuresi >0,5 ml/kg/h + stato mentale recuperato |
Normalizzazione stato idrico |
| Alimentazione |
Ripresa normale |
Tolleranza orale ripristinata |
🔄 Schema di transizione insulinica
- Passare a insulina s.c. con schema basal bolus
- Dose totale giornaliera (insulino-naïve): 0,5-0,6 UI/kg/die (0,3-0,5 se anziano, insufficienza renale, magro o a rischio di ipoglicemia); se già in terapia, riprendere lo schema domiciliare se efficace
- Distribuzione 50/50: 50% come insulina basale, 50% come boli prandiali
- Overlap: Mantenere EV per 1-2h dopo la prima dose SC di analogo rapido; se non è stata data basale precoce, somministrare la basale 2 ore prima dello stop
La transizione alla terapia sottocutanea è il momento più delicato: mantenere overlap di 1-2 ore tra infusione EV e prima dose SC per evitare ricaduta in chetosi.
🩺 Gestione finale
- Trattare eventuali fattori precipitanti
- Attivare una valutazione diabetologica precoce (entro 24-48h)
- Educazione strutturata su riconoscimento segni premonitori
- Follow-up programmato: Controllo diabetologico entro 1 settimana
Il 15-20% dei pazienti con primo episodio di DKA hanno esordio di diabete tipo 1. La consulenza diabetologica precoce è essenziale per distinguere tipo 1, tipo 2, MODY, e forme secondarie.