flowchart TD
subgraph Scenarios["Scenari clinici di presentazione"]
A["Iperglicemia moderata-severa\nGlicemia > 250 mg/dl\nSenza chetosi/acidosi/iperosmolarità\nPaziente cosciente e stabile"]
B["Iperglicemia con chetosi\nGlicemia ≥ 200 mg/dl o diabete noto\nKetonemia ≥3 mmol/L\npH ≥ 7.3 e HCO3⁻ ≥18\nSintomi intermedi"]
C["Chetoacidosi diabetica (DKA)\nGlicemia ≥ 200 mg/dl o diabete noto\npH venoso <7.30 e/o HCO3⁻ <18 mmol/L\nKetonemia ≥3 mmol/L\nLieve pH 7.25-7.30 · Moderata 7.00-7.24 · Severa <7.00"]
D["Stato iperosmolare (HHS)\nGlicemia ≥ 600 mg/dl\nOsmolalità efficace >300 (totale >320) mOsm/kg\nChetoni <3, pH ≥7.3\nDisidratazione severa, alterazioni neurologiche"]
end
A --> Step1
B --> Step1
C --> Step1
D --> Step1
Step1["STEP 1: Stabilizzazione immediata\nCristalloide isotonico (SF 0.9% o bilanciata)\n500-1000 ml/h nelle prime 2-4 ore\nAccesso venoso grosso calibro, K+ prima dell'insulina\nVedi BOX 1-2"]
Step1 --> Step2["STEP 2: Valutazione completa\nEsami ematochimici completi\nEGA, elettroliti, osmolarità\nRicerca fattori precipitanti\nECG, Rx torace se indicato"]
Step2 --> PathA{"Percorso A\nIperglicemia semplice"}
Step2 --> PathB{"Percorso B\nCon chetosi"}
Step2 --> PathC{"Percorso C\nDKA"}
Step2 --> PathD{"Percorso D\nHSS"}
PathA --> TreatA["TRATTAMENTO A\nContinuare SF 0.9% + K se necessario\nInsulina SC solo se glicemia persistente\nVedi BOX 1,2,3bis"]
PathB --> TreatB["TRATTAMENTO B\nContinuare SF 0.9%\nCorrezione potassiemia\nInsulina SC programmata\nVedi BOX 1,2,3bis"]
PathC --> TreatC["TRATTAMENTO C\nLiquidi EV continui\nInsulina EV 0.1 UI/kg/h se K+ ≥3.5\n(DKA lieve: possibile analogo rapido SC)\nVedi BOX 1,2,3"]
PathD --> TreatD["TRATTAMENTO D\nSF 0.9% poi 0.45% secondo Na corretto\nInsulina EV 0.05 UI/kg/h quando la glicemia non scende più con i liquidi\nOsmolalità ↓ 3-8 mOsm/kg/h, monitoraggio neurologico\nVedi BOX 1,2,3"]
TreatA --> Monitor
TreatB --> Monitor
TreatC --> Monitor
TreatD --> Monitor
Monitor["MONITORAGGIO CONTINUO\nParametri vitali ogni ora\nGlicemia e ketonemia oraria\nElettroliti ogni 2-4 ore\nVedi BOX 4"]
Monitor --> ExitCriteria{"CRITERI DI USCITA\nDKA: ketonemia <0.6 mmol/L + pH ≥7.3 o HCO3⁻ ≥18\nHHS: osmolalità <300, glicemia <250, coscienza recuperata\nAlimentazione ripresa"}
ExitCriteria -->|Sì| Exit["TRANSIZIONE E DIMISSIONE\nSchema insulinico basal-bolus\nTrattamento fattori precipitanti\nConsulenza diabetologica\nVedi BOX 5"]
ExitCriteria -->|No| Monitor
%% Stili per differenziazione visiva
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class A mild
class B ketosis
class C dka
class D hss
class Step1,Step2,TreatA,TreatB,TreatC,TreatD treatment
class Monitor,Exit monitoring
class PathA,PathB,PathC,PathD,ExitCriteria decision