flowchart TD A[🫀 Paziente con
Fibrillazione Atriale] --> B[📊 Calcolo CHA₂DS₂-VASc score] B --> C{🎯 Score CHA₂DS₂-VASc
sufficiente per anticoagulazione?} C -->|♂️ Uomo ≥2
♀️ Donna ≥3| D[✅ Indicazione certa
all'anticoagulazione
Beneficio > rischio] C -->|♂️ Uomo 1
♀️ Donna 2| E[⚖️ Considerare anticoagulazione
Valutare caso per caso
Preferenze del paziente] C -->|♂️ Uomo 0
♀️ Donna 1| F[❌ Anticoagulazione
NON raccomandata
Follow-up regolare] D --> G{🔍 Presenza di controindicazioni
assolute ai DOAC?} E --> G G -->|Stenosi mitralica
moderata-severa| H[💊 WARFARIN
INR target 2.0-3.0
Monitoraggio mensile
Interazioni farmacologiche] G -->|Protesi valvolare
meccanica| H G -->|Nessuna controindicazione
assoluta presente| I[✨ DOAC raccomandati
come prima scelta
vs warfarin per efficacia/sicurezza] I --> J{🧬 Fattori per scelta
DOAC specifico?} J -->|Età ≥80 anni
Alto rischio emorragico
IRC moderata| K[💙 APIXABAN
Miglior profilo sicurezza
Meno emorragie maggiori
Efficace in anziani fragili] J -->|Preferenza monosomm.
Buona compliance
Pasti regolari| L[🧡 RIVAROXABAN
Una volta al giorno
CON il pasto principale
Comodo per compliance] J -->|Giovane età
Precedente ICH
Preferenza reversibilità| M[💜 DABIGATRAN
Antidoto disponibile
Due somministrazioni
Idarucizumab per emergenze] J -->|Nessun fattore
prevalente| N[💚 EDOXABAN
Una volta al giorno
Efficacia dimostrata
Profile costo-beneficio] K --> O[📋 Calcolo dose APIXABAN
Riduzione se ≥2 criteri:
Età ≥80, Peso ≤60kg, Cr ≥1.5] L --> P[📋 Calcolo dose RIVAROXABAN
Riduzione se
CrCl 15-50 mL/min] M --> Q[📋 Calcolo dose DABIGATRAN
Riduzione se età ≥80
o alto rischio emorragico] N --> R[📋 Calcolo dose EDOXABAN
Riduzione se CrCl 15-50,
peso ≤60kg, farmaci] O --> S[🎯 APIXABAN:
Standard: 5mg x2/die
Ridotta: 2.5mg x2/die] P --> T[🎯 RIVAROXABAN:
Standard: 20mg/die con pasto
Ridotta: 15mg/die con pasto] Q --> U[🎯 DABIGATRAN:
Standard: 150mg x2/die
Ridotta: 110mg x2/die] R --> V[🎯 EDOXABAN:
Standard: 60mg/die
Ridotta: 30mg/die] S --> W[📈 Follow-up clinico
3-6 mesi inizialmente
Controllo funzione renale
Aderenza terapeutica] T --> W U --> W V --> W H --> X[📈 Follow-up INR
Controlli mensili
Target INR 2.0-3.0
Attenzione interazioni] F --> Y[📅 Rivalutazione periodica
Score CHA₂DS₂-VASc
ogni 6-12 mesi
Comparsa nuovi fattori rischio] %% Stili per una chiara differenziazione visiva delle decisioni cliniche classDef assessment fill:#e8f5e8,stroke:#2e7d32,stroke-width:2px,color:#1b5e20 classDef contraindication fill:#ffebee,stroke:#c62828,stroke-width:2px,color:#b71c1c classDef doac_choice fill:#e3f2fd,stroke:#1976d2,stroke-width:2px,color:#0d47a1 classDef dosage fill:#f3e5f5,stroke:#7b1fa2,stroke-width:2px,color:#4a148c classDef warfarin fill:#fff3e0,stroke:#f57c00,stroke-width:2px,color:#e65100 classDef followup fill:#e0f2f1,stroke:#00695c,stroke-width:2px,color:#004d40 class A,B,C assessment class F,G contraindication class I,J,K,L,M,N doac_choice class O,P,Q,R,S,T,U,V dosage class H,X warfarin class W,Y followup class D,E assessment