flowchart TD A[👤 Paziente con sospetto ictus acuto] --> B[🏥 NCCT urgente
Door-to-needle < 45-60 min] B --> C{🩸 Emorragia o ipodensità marcata
alla NCCT?} C -->|Sì| D[❌ Controindicazione assoluta IVT
Valutare solo EVT se indicata] C -->|No| E[📊 Valutazione clinica completa
NIHSS - Età - mRS premorboso
Glicemia - PA - Coagulazione] E --> F{⏰ Tempo dall'esordio
dei sintomi?} F -->|< 4.5 ore| G[🎯 Finestra standard IVT
Paziente non selezionato
≥16 anni, ASPECT ≥7] F -->|4.5-24 ore| H[🧠 Imaging perfusionale obbligatorio
TC Perfusion o RM DWI/PWI
Selezione per finestra estesa] F -->|Onset sconosciuto
Wake-up stroke| I[🔍 Imaging per selezione
DWI/FLAIR mismatch
Trial WAKE-UP protocol] G --> J{❓ Controindicazioni IVT presenti?} J -->|No| K[⚡ Preparazione immediata IVT
PA < 185/105 mmHg
Escludere stroke mimics
Non attendere laboratorio] J -->|Sì| L[🔄 EVT diretta se LVO presente
Altrimenti terapia medica
conservativa] K --> M{🧬 NIHSS ≥ 6 E
Sospetto clinico LVO?
CTA o doppler positivi} M -->|Sì| N[💉 Inizio IVT immediato
+ Angio-TC per conferma LVO
Approccio Bridging preferito] M -->|No| O[💊 Solo IVT
Tenecteplase 0.25 mg/kg bolo
o Alteplase 0.9 mg/kg] N --> P{🩸 LVO confermata
all'Angio-TC/CTA?
ICA-T, M1, Basilare} P -->|Sì| Q[🔧 IVT + EVT Bridging
Target TICI 2b-3
< 6h non selezionati
ASPECT ≥ 6 preferibile] P -->|No| R[💊 Completare solo IVT
Monitoraggio standard
Valutare MeVO] H --> S{🎪 Criteri imaging perfusionale
soddisfatti?} S -->|✅ DEFUSE-3: Core <70ml, ratio >1.8
DAWN: Core appropriato per età| T[💉 IVT 4.5-9h possibile
EVT 6-24h se LVO
Terapia guidata da imaging] S -->|❌ Criteri non soddisfatti
Core troppo esteso| U[🏥 Terapia medica conservativa
ASA + statine + controllo FR
Riabilitazione precoce] I --> V{🔬 DWI+/FLAIR- mismatch
presente? Lesione < 1/3 MCA} V -->|Sì| W[💉 IVT possibile se
altri criteri soddisfatti
Protocollo WAKE-UP] V -->|No| X[⚖️ Solo EVT se LVO presente
Valutazione multidisciplinare
caso per caso] Q --> Y[📈 Monitoraggio intensivo post-EVT
PA < 180/105 x 24h
NIHSS ogni 15-30 min
Sorveglianza complicanze] R --> Z[📋 Monitoraggio standard post-IVT
PA < 180/105 x 24h
TC controllo a 22-36h
Lab a 6h e 24h] O --> Z W --> Z Z --> AA[💊 Antiaggregazione post-24h
ASA 100mg se TC negativa
No DAPT post-trombolisi
Prevenzione secondaria] Y --> AA L --> BB{🧠 Occlusione basilare
NIHSS ≥ 10?
Conferma imaging vascolare} BB -->|Sì| CC[🔧 EVT < 24h raccomandato
Anche senza imaging avanzato
Raccomandazione forte ESO 2024
+ IVT se possibile] BB -->|No| DD{⚡ LVO territorio anteriore
< 6 ore dall'esordio?
mRS premorboso ≤ 2} DD -->|Sì| EE[🔧 EVT diretta
ASPECT ≥ 6 preferibile
Ma anche 3-5 possibile
Trial SELECT2/ANGEL] DD -->|No| FF[🏥 Terapia medica conservativa
Controllo ottimale PA/glicemia
Antiaggregazione duale iniziale
Ricerca eziologica completa] %% Stili ottimizzati per leggibilità mobile classDef urgente fill:#ffebee,stroke:#c62828,stroke-width:2px,color:#b71c1c classDef terapia fill:#e8f5e8,stroke:#2e7d32,stroke-width:2px,color:#1b5e20 classDef valutazione fill:#fff3e0,stroke:#f57c00,stroke-width:2px,color:#e65100 classDef decisione fill:#e3f2fd,stroke:#1976d2,stroke-width:2px,color:#0d47a1 classDef controindicazione fill:#fce4ec,stroke:#c2185b,stroke-width:2px,color:#880e4f classDef conservative fill:#f3e5f5,stroke:#7b1fa2,stroke-width:2px,color:#4a148c class A,B urgente class K,N,O,Q,T,W,EE,CC terapia class E,H,I,S,V valutazione class C,F,J,M,P,BB,DD decisione class D,X controindicazione class U,FF conservative