Schema Ictus Ischemico - Guida Completa

🚨 VALUTAZIONE IMMEDIATA

1. Clinica:

Ora esordio, 📄NIHSS

2. Vitali:

PA, glicemia, temperatura

3. Urgente:

ECG, farmaci, prelievi

4. Imaging:

TC ± Angio/Perfusione

🔍 FLUSSO DECISIONALE

TC con EMORRAGIA → NO trombolisi Gestione ictus emorragico

TC senza emorragia → Analizza vaso:

• LVO: ICA-T, M1, Basilare
• MeVO: M2/M3, A2/A3, P2/P3 → IVT se eleggibile; EVT non di routine (ESCAPE-MeVO e DISTAL 2025: nessun beneficio)
• Piccoli vasi: terapia medica

BASILARE (BAO):

IVT se eleggibile + EVT entro 24h (ATTENTION, BAOCHE; ESO/ESMINT 2024)

💉 TROMBOLISI EV

CANDIDATI se:

• Tempo <4,5h o mismatch imaging
• PA <185/110, glicemia 50-400
• INR <1,7, PLT >100k, no DOAC recenti
• Assenza controindicazioni

WAKE-UP: DWI+/FLAIR-
EXTEND (4,5-9h): core <70ml, penombra >10ml, ratio >1,2 (alteplase)
TNK oltre 4,5h: solo con LVO + mismatch perfusionale se EVT non disponibile (TRACE-III 2024; TIMELESS neutro)

🔧 TROMBECTOMIA

INDICAZIONI:

• Tempo <6h (LVO: ICA, M1; M2 prossimale ragionevole)
• NIHSS ≥6, mRS pre-ictus ≤2
• ASPECTS ≥6; ASPECTS 3-5 (large core): beneficio in SELECT2, ANGEL-ASPECT, RESCUE-Japan LIMIT, TENSION (2022-23)
• Se eleggibile, IVT non va omessa in attesa di EVT (bridging)

BASILARE:

NIHSS ≥10, finestra 24h (ATTENTION <12h, BAOCHE 6-24h)

FINESTRA ESTESA (6-24h):

DAWN (6-24h):

<80aa: NIHSS≥10+core<31ml
<80aa: NIHSS≥20+core 31-51ml
>80aa: NIHSS≥10+core<21ml

DEFUSE-3:

6-16h, core<70ml, mismatch≥15ml, ratio≥1,8

MR CLEAN-LATE (2023):

6-24h, selezione su collaterali in angio-TC (senza perfusione)

⚠️ COMPLICANZE TROMBOLISI

Emorragiche (6-7%):

ICH sintomatica: stop IVT + TC
Se NIHSS +4: stop IVT + imaging
Emorragie extracraniche maggiori

Altre:

Angioedema orolinguale (ACE-i)
Reazioni allergiche
Riocclusione (18%)

Gestione ICH da IVT:

crioprecipitato/fibrinogeno + acido tranexamico (PCC-4F solo se in AVK), neurochirurgia

📊 MONITORAGGIO POST-IVT

PA:

<180/105 x 24h (ogni 15min x 2h, 30min x 6h, poi ogni ora x 16h)

NIHSS:

ogni 15min x 1h, poi 30min x 5h

Lab:

emocromo + coag a 6-24h

TC controllo:

22-36h

ASA:

dopo 24h + TC negativa

💊 DOSAGGI FARMACI

TENECTEPLASE Metalyse® 25 mg = 5 mg/ml (dopo ricostituzione), indicazione ictus EMA 2025:

UNICO BOLO EV (in 5-10 secondi) 0,25 mg/kg (max 25mg) entro 4,5h – alternativa raccomandata all'alteplase (ESO 2023, AHA/ASA 2026); non è approvata la dose 0,40 mg/kg

Peso	Tenecteplase
<60 kg	3ml (15mg)
60-69 kg	3,5ml (17,5mg)
70-79 kg	4ml (20mg)
80-89 kg	4,5ml (22,5mg)
≥90 kg	5ml (25mg)

ALTEPLASE:

0,9 mg/kg (max 90mg)
10% bolo in 1 min + 90% in 60min

Peso (kg)	Dose totale (mg)	Bolo (mg)	Infusione* (mg)
40	36,0	3,6	32,4
42	37,8	3,8	34,0
44	39,6	4,0	35,6
46	41,4	4,1	37,3
48	43,2	4,3	38,9
50	45,0	4,5	40,5
52	46,8	4,7	42,1
54	48,6	4,9	43,7
56	50,4	5,0	45,4
58	52,2	5,2	47,0
60	54,0	5,4	48,6
62	55,8	5,6	50,2
64	57,6	5,8	51,8
66	59,4	5,9	53,5
68	61,2	6,1	55,1
70	63,0	6,3	56,7
72	64,8	6,5	58,3
74	66,6	6,7	59,9
76	68,4	6,8	61,6
78	70,2	7,0	63,2
80	72,0	7,2	64,8
82	73,8	7,4	66,4
84	75,6	7,6	68,0
86	77,4	7,7	69,7
88	79,2	7,9	71,3
90	81,0	8,1	72,9
92	82,8	8,3	74,5
94	84,6	8,5	76,1
96	86,4	8,6	77,8
98	88,2	8,8	79,4
≥100	90,0 (max)	9,0	81,0
*Infusione in 60 minuti dopo il bolo iniziale.

⚠️ CONTROINDICAZIONI

Cerebrali/Strutturali:

ICH/ESA (anche sospetta)
Neoplasia intra-assiale
MAV/aneurisma non trattati

Eventi recenti:

Stroke/trauma/chir. intracr. <3m (valutare caso per caso)
Chirurgia maggiore <14gg
Emorragia GI/urinaria <21gg

Coagulopatie:

INR >1,7, PLT <100k
DOAC <48h, eparina+aPTT↑
Endocardite, diss. aortica

Metaboliche/Altre:

Glicemia <50 o >400
PA >185/110 refrattaria
IMA <3 mesi (relativa: IVT ragionevole se NSTEMI o STEMI inferiore)

🩸 ANTICOAGULANTI E IVT

NB: EVT NON controindicata in anticoagulati/trombocitopenici

Farmaco	IVT OK se:
Warfarin	INR ≤1,7 Se >1,7: casi selezionati dopo PCC-4F
Dabigatran	aPTT norm + TT <60s o Hemoclot <50ng/ml (6h) o Idarucizumab 2×2,5g
LMWH	Dose prof: sempre OK Dose terap <48h: aPTT <40s e iXa <0,1
Xaban	Ultima dose >48h con funzione renale normale o anti-Xa calibrato per il farmaco <30-50 ng/ml (ESO 2021)

• NO Andexanet per IVT • Preferire EVT diretta se dubbi
• Dati osservazionali (Meinel, JAMA Neurol 2023) non mostrano eccesso di ICH con IVT entro 48h da DOAC: resta off-label, decisione per centro

🍯 IPERGLICEMIA >400mg/dL

Conferma con prelievo venoso

Se confermata:
   Insulina regolare: 4-6UI EV
   (0,04-0,06ml Actrapid 100UI/ml)
   Iniezione EV lenta (1-2min)

Ricontrollo ogni 15-30min

Rivaluta IVT se glicemia <350
e nessun stroke mimic

🚑 GESTIONE EMERGENZE

Angioedema orolinguale:

• Stop Alteplase + ACE-i
• Metilprednisolone 125mg EV
• Clorfeniramina 10mg EV
• Se grave: Adrenalina 0,3ml SC
• Alt: Icatibant 3ml (30mg) SC

Sindrome riperfusione:

• Cefalea, crisi, alteraz. coscienza
• Dopo ricanalizzazione: evitare target intensivi (PAS <120-140 dannosa in ENCHANTED2/MT, OPTIMAL-BP, BEST-II); mantenere PAS <180 (labetalolo) evitando ipotensione

Ipotensione:

• Liquidi EV + vasopressori
• Se bradicardia: Atropina 0,5mg IV

ICH sintomatica:

• Stop IVT immediato
• Crioprecipitato 10 U (o fibrinogeno 2-4 g) se fibrinogeno <150-200 mg/dl
• Acido tranexamico 1g EV in 10 min
• PCC-4F 25-50 UI/kg solo se in AVK; PLT se <100k
• Neurochirurgia urgente

Se NIHSS +4:

Stop IVT + TC urgente